Acromegalia – Hormônio de Crescimento Excessivo em Adultos

O hormônio do crescimento, como o nome sugere, é responsável pelo crescimento de todos os tecidos do corpo. É produzido no lobo anterior da glândula pituitária, uma pequena glândula em forma de ervilha na base do crânio. A glândula pituitária é comumente chamada de glândula mestra porque secreta vários hormônios que têm uma ampla gama de efeitos, seja diretamente nos tecidos ou agindo em outras glândulas endócrinas. Normalmente, o nível de hormônio de crescimento no corpo é regulado pelo hormônio liberador de hormônio hipotalâmico (GNRH), gonadotrofina, do hipotálamo e somastatina de vários outros órgãos, como o pâncreas. Esses hormônios agem na glândula pituitária para estimular a produção e a secreção do hormônio do crescimento. Às vezes, a regulação é interrompida ou a doença na glândula pituitária leva à secreção excessiva do hormônio do crescimento. Quando há um excesso de hormônio do crescimento, isso causa um “crescimento excessivo” dos tecidos do corpo. Nos adultos isso é conhecido comoAcromegalia, enquanto em crianças, leva ao gigantismo.

O que é acromegalia?

A acromegalia é um distúrbio de crescimento causado pela secreção de quantidades excessivas de hormônio de crescimento (GH) da glândula pituitária. Os traços característicos são um “crescimento excessivo” dos tecidos do corpo, que apresenta um pouco diferente em adultos e crianças. Isto se deve em grande parte ao fato de que as placas epifisárias dos ossos ainda não estão fundidas em crianças e o supercrescimento de tecidos leva ao gigantismo. Os efeitos em adultos também são pronunciados de certa forma limitados pela fusão das placas epifisárias que impedem o crescimento dos ossos em extensão. A acromegalia não é uma condição comum e a maioria dos casos é diagnosticada na faixa etária de 40 a 45 anos. O gigantismo é ainda menos comum. Ambas as condições não têm predileção por qualquer raça ou gênero, o que significa que ocorre com freqüência em machos e fêmeas de todas as raças.

Fisiopatologia

Como mencionado acima, o lobo anterior da glândula pituitária, às vezes apenas referido como a hipófise anterior, é responsável pela produção e secreção do hormônio do crescimento (GH). A secreção de GH pela hipófise é, por sua vez, controlada por dois fatores principais:

  1. Hormônio liberador de hipotalâmica gonadotrófico (GHRH) secretado pelo hipotálamo. Quanto mais altos os níveis de GHRH, mais hormônio de crescimento é secretado.
  2. A somatostatina é secretada por muitos tecidos como o pâncreas e tem um feedback negativo sobre a secreção de GH. Isso significa que quanto maiores os níveis de hormônio do crescimento circulante, menos somastatina é liberada e vice-versa.

O hormônio do crescimento liberado na corrente sanguínea estimula o fator de crescimento insulina-1 (IGF-1), também conhecido como somatomedina. Esta produção de IGF-1 ocorre em vários tecidos do corpo, mas principalmente no fígado. É este IGF-1 que causa os efeitos promotores do crescimento do hormônio do crescimento. Às vezes, não são os altos níveis de hormônio de crescimento que aumentam os níveis de IGF-1. Em vez disso, os altos níveis de IGF-1 estão presentes sem o aumento associado dos níveis de GH. Isto também é observado com a produção endógena de proteínas de ligação ao IGF que prolonga a meia-vida do IGF-1.

Os níveis sanguíneos aumentados de GH / IGF-1 causam aumento do crescimento acral (crescimento dos membros / tecidos periféricos) que leva ao edema dos tecidos moles e aumento anormal da mandíbula, ossos faciais, língua, músculos cardíacos e outros órgãos, bem como as mãos e os pés. É importante notar que este aumento não é o mesmo que o alongamento anormal dos ossos, como é visto no gigantismo, porque a fusão das placas epifisárias em adultos impede o prolongamento desses ossos.

Causas e Tipos de Acromegalia

A acromegalia pode ser dependente de GHRH ou independente de GHRH.

Acromegalia Dependente de GHRH

A produção excessiva de GHRH do hipotálamo estimula os somatotróficos (células responsáveis ​​pela produção de GH) da hipófise anterior. Embora isso aumente a produção de GH, isso não afeta negativamente o GHRH. Portanto, os níveis de GHRH permanecem elevados, apesar dos níveis elevados de GH. As principais causas da superprodução de GHRH são os tumores hipotalâmicos e a produção ectópica de GHRH de outros tumores, como os do pâncreas, rim ou pulmões.

Acromegalia independente de GHRH

Nestes casos, o aumento da produção de GH age como um feedback negativo para a produção de GHRH e, subsequentemente, a produção de GHRH do hipotálamo é suprimida. Apesar dos baixos níveis de GHRH, os níveis mais altos do que o normal do hormônio do crescimento persistem. Em mais de 95% dos casos, a causa da acromegalia independente da GNRH é um crescimento na glândula pituitária conhecido como adenoma hipofisário . Pode ser um macroadenoma (> 1 cm) ou microadenoma (<1 cm). Macroadenomas são responsáveis ​​por 80% dos adenomas hipofisários, enquanto os microadenoma estão presentes nos 20% restantes. Raramente a produção ectópica de GH de outros tipos de câncer, como uma malignidade no pâncreas ou no pulmão, também pode causar esse tipo de acromegalia.

Sinais e sintomas

Os sintomas devidos a níveis excessivos de IGF-1 e / ou GH incluem:

  • Extremidades ampliadas
  • Maxilar alargado e saliente (macrognatia e prognatismo)
  • Língua aumentada (macroglossia)
  • Inchaço dos tecidos moles
  • Hiperidrose – transpiração excessiva
  • Características faciais grossas, espessamento do osso nasal e mandíbula frontal.
A figura abaixo ilustra as características faciais características da acromegalia. Tome nota das características faciais grosseiras discutidas acima.Imagem do Wikimedia Commons.
A mão de um paciente masculino acromegalia (direita) em comparação com um macho normal (esquerda). Tome nota do espessamento e inchaço do tecido, apesar da semelhança no comprimento.Imagem do Wikimedia Commons.

 

Outras condições podem surgir com acromegalia, incluindo:

  • Apneia obstrutiva do sono devido aos tecidos laríngeos e faríngeos aumentados.
  • Aumento do risco de diabetes mellitus, hipertensão e eventos cardiovasculares.
  • Níveis sangüíneos aumentados de fosfato, cálcio e colesterol.
  • Cardiomiopatia devido ao aumento do músculo cardíaco que pode levar à insuficiência cardíaca.
  • Aumento do risco de desenvolvimento de pólipos colônicos e adenocarcinoma do cólon .

Sintomas adicionais podem ser observados devido aos efeitos de massa local dos tumores hipofisários. Esses sintomas dependem do tamanho do tumor e podem variar, mas podem incluir:

  • Dores de cabeça leves
  • Defeitos no campo visual, como a hemianopsia bitemporal, causada por pressão no chatismo óptico.
  • A hiperprolactinemia (níveis elevados de prolactina) pode ocorrer quando o tumor danifica a glândula pituitária.
  • Deficiências de outros hormônios, como hormônios adrenais, hormônios sexuais e hormônio da tireóide.

Diagnóstico

Níveis de Hormônio do Crescimento Sanguíneo

Os valores aleatórios do hormônio do crescimento não fornecerão uma confirmação diagnóstica da acromegalia. Após testar os níveis basais de hormônio de crescimento, a glicose é administrada em doses de 75 mg ou 100 mg, após o que as medidas do nível do hormônio de crescimento são realizadas aos 30, 60, 90 e 120 minutos. Pacientes com acromegalia não são capazes de suprimir a concentração de hormônio do crescimento menor que 2 ng / dl após uma dose de 75 mg de carga de glicose.

Níveis de Sangue IGF-1

A estimativa dos níveis de IGF-1 é útil para a triagem de casos de acromegalia em um grande grupo populacional e também para estimar a eficácia do tratamento. Os níveis sanguíneos da proteína de ligação ao IGF-3 (IGFBP-3) estão elevados na acromegalia e podem ajudar no diagnóstico.

Outros níveis hormonais

Medir os níveis dos hormônios supra-renais, tireoidianos e gonadais também ajudará na avaliação, mas por si só não é conclusivo para a acromegalia.

Estudos de imagem

Estas investigações são indicadas somente após a confirmação bioquímica ter sido feita. Uma ressonância magnética é mais sensível do que uma tomografia computadorizada nesses casos. A RM mostra os detalhes das estruturas circundantes, como o seio cavernoso e o quiasma óptico. Uma tomografia computadorizada de outras partes do corpo ajuda a diagnosticar a produção ectópica de GH / IGF-1, como os tumores pancreáticos, adrenais, ovarianos e o carcinoma broncogênico.

Tratamento

O objetivo do tratamento é manter os níveis normais de GH e IGF-1. A condição é controlada mantendo os níveis de GH em menos de 2ng / dl pelo método de radioimunoensaio e os níveis de IGF-1 dentro de uma faixa normal. Como a maioria dos casos de acromegalia está associada a um adenoma hipofisário ou a outros tumores, existe uma abordagem multimodal ao tratamento.
A cirurgia é o tratamento de primeira linha seguido por tratamento médico (uso de medicamentos) e radioterapia em casos refratários.

Cirurgia

Este é o tratamento de primeira linha na maioria dos casos. A hipofisectomia transesfenoidal é o procedimento de escolha. Tem a dupla vantagem de melhorar rapidamente os sintomas causados ​​pelo efeito de massa do tumor e reduzir significativamente as concentrações de GH / IGF-I. A remissão depende de fatores como o tamanho inicial do tumor e o nível inicial de GH.

Medicação

Análogos de somatostatina e dopamina e antagonistas do receptor de GH (bloqueadores) são indicados após a falha da cirurgia para produzir os resultados desejados.

  • A bromocriptina é um análogo da dopamina e pode reduzir os níveis de IGF-1 para menos de 5 ng / dl em cerca de 20% dos casos.
  • A cabergolina também é um agonista da dopamina que é eficaz quando comparada à bromocriptina.
  • O octreotide é um análogo da somatostatina que reduz os níveis de GH para menos de 5ng / dl em 65% dos pacientes e menos de 2ng / dl em 40% dos pacientes.
  • O pegvisomant é um antagonista do receptor de GH que pode normalizar os níveis de IGF-I na maioria dos pacientes com acromegalia.