Causas de Estômago, Sintomas, Cirurgia, Quimioterapia, Prognóstico

O que é câncer de estômago?

Câncer de estômago ou câncer gástrico é um tumor maligno que se desenvolve no estômago. Embora possa haver tumores benignos como certos tipos de pólipos estomacais , a maioria dos tumores que se desenvolvem no estômago são tumores malignos . Geralmente, o termo câncer gástrico refere-se a um adenocarcinoma do estômago, pois é a forma mais comum de tumor maligno do estômago.

Sinais e sintomas

O câncer gástrico precoce é freqüentemente assintomático ou associado a sintomas vagos que podem atrasar o diagnóstico em muitos pacientes. Muitas vezes, é confundido com outras condições gastrointestinais nesses estágios iniciais e, sem a devida investigação diagnóstica, pode permanecer sem diagnóstico até que os sintomas generalizados associados ao câncer estimulem uma investigação mais aprofundada.

A perda de peso é um dos sintomas mais comuns associados aos estágios posteriores do câncer gástrico. Outros sintomas gerais incluem:

• perda de apetite
• fraqueza
• dor epigástrica, não aliviada por antiácidos, e a dor pode irradiar para as costas com envolvimento do pâncreas
• dificuldade em engolir alimentos (disfagia)
• desconforto abdominal generalizado

Um tumor de junção gastroesofágica ou no fundo do estômago é frequentemente associado à disfagia. O tumor da extremidade distal pode causar obstrução parcial ao fluxo do conteúdo gástrico e pode apresentar vômitos persistentes. O vômito também pode ser observado em pacientes com tumores gástricos difusos que afetam as contrações gástricas efetivas. Um tumor difuso também pode prevenir a distensão da parede do estômago, resultando em sensação de plenitude do estômago com o mínimo de comida (saciedade precoce).

Ocasionalmente, alguns pacientes podem ter sangramento gastrointestinal significativo, que é frequentemente associado a vômitos de sangue ( hematêmese ) ou fezes negras ( melena ), devido à passagem do sangue para o trato gastrintestinal inferior.

Os sintomas da propagação do câncer de estômago

Sinais de metástase sugerem estágio incurável ou inoperável. Os cânceres gástricos que metastizam para o fígado podem causar icterícia ou dor no fígado. Às vezes, a massa do tumor pode ser sentida no exame. Tosse, soluços ou tosse com sangue (hemoptise) é observada em pacientes com câncer gástrico que se espalhou para os pulmões.

A propagação do câncer na cavidade peritoneal pode levar a ascites malignas ou uma massa maligna no ovário (chamada tumor de Krukenberg). Às vezes, o câncer pode se espalhar para o tecido subcutâneo ao redor do umbigo para formar um inchaço nodular próximo ao umbigo (chamado nó da irmã Mary Joseph). A disseminação linfática pode resultar no aumento dos nós acima da clavícula no lado esquerdo (chamado nó de Virchow).

Causas do câncer de estômago

A causa exata do câncer de estômago é desconhecida, mas este tipo de malignidade é mais provável que surja em uma pessoa com um ou mais dos fatores de risco.

Uma das explicações mais amplamente aceitas do câncer de estômago gira em torno da infecção crônica por H. pylori . A inflamação persistente, que é freqüentemente observada com infecção crônica por H. pylori , leva à gastrite atrófica. Isso reduz a acidez dos sucos gástricos ( acloridria ) e permite que outras cepas bacterianas prosperem nesse ambiente. Algumas dessas bactérias são capazes de converter nitratos na dieta em nitritos e podem levar à formação de compostos N-nitrosos tóxicos.

Estes compostos em combinação com outros fatores de risco, como fatores genéticos, tabagismo e assim por diante, produzem mutações genéticas e proliferação anormal das células do estômago. Isso pode levar a metaplasia e displasia das células epiteliais gástricas que revestem o estômago, o que eventualmente resulta em câncer . Outros fatores de risco, mesmo na ausência de infecção por H. pylori , também podem levar a mutações genéticas das células do estômago que podem contribuir para o desenvolvimento do câncer.

Fatores de risco

O câncer de estômago afeta mais os homens do que as mulheres e é visto com mais frequência na faixa etária acima de 50 anos. Em geral, o câncer de estômago é considerado um resultado de múltiplos fatores. Vários fatores de risco foram identificados a partir de estudos epidemiológicos e podem ser agrupados como fatores adquiridos, fatores genéticos e condições pré-cancerosas.

Adquirido

• Fatores dietéticos / nutricionais
  • alto consumo de sal (alimentos salgados ou em conserva)
  • alimentos defumados excessivos (como peixe defumado)
  • alto consumo de nitratos / nitritos
  • alta ingestão de carboidratos
  • falta de frutas e vegetais frescos na dieta
  • baixa vitamina A e C dietética
• Infecções
  • Helicobacter pylori ( H.pylori )
  • Vírus Epstein-Barr (EBV)
• Fumar cigarro
• Água potável de má qualidade
• Fatores de risco ocupacional
  • Carvão
  • Borracha
• Exposição à radiação
• Cirurgia gástrica prévia para doença ulcerosa gástrica benigna

Genético

• História familiar de câncer de estômago
• Anemia perniciosa
• Câncer colorretal hereditário sem polipose

Pré-canceroso

• Gastrite atrófica crônica
• Pólipos gástricos adenomatosos de 2 cm ou mais
• Anemia perniciosa
• Metaplasia intestinal
• Displasia gástrica
• Gastropatia hipertrófica (doença de Menetrier)
• Úlcera gástrica crônica ( úlceras estomacais )
• Toco de cirurgia prévia de remoção gástrica

Outros fatores de risco são mais significativos para o câncer na junção gastroesofágica ou no término cardíaco do estômago e incluem:

• ingestão de alto teor calórico
• aumento do índice de massa corporal (obesidade)
• doença do refluxo gastroesofágico crônico (DRGE)

Tipos de câncer de estômago

Um adenocarcinoma é o tipo mais comum de câncer de estômago, responsável por mais de 90% de todos os tumores malignos do estômago. Outros cânceres malignos raros incluem o leiomiossarcoma, o carcinoma de células escamosas e os tumores carcinóides. Os linfomas também são vistos no estômago.

Os cânceres gástricos podem ser amplamente agrupados com base na aparência da lesão do câncer (classificação de Borrmann). Isso inclui :

• Tipo I – tipo polipoide ou fungante
• Tipo II – tipo de úlcera com bordas elevadas
• Tipo III – tipo de úlcera infiltrante
• Tipo IV – tipo infiltrativo difuso
• Tipo V – grupo não classificado

Com base na histologia, os cancros bem diferenciados podem ser agrupados como o tipo intestinal, que mostra uma tendência para formar glândulas e os cancros pouco diferenciados como tipo difuso. O tipo difuso mostra espessamento generalizado do estômago e às vezes pode formar um estômago não distensível conhecido como linitis plastica. O tipo difuso é mais agressivo e se espalha mais rápido que o tipo intestinal.

Pacientes mais jovens são freqüentemente afetados pelo tipo difuso e têm prognóstico ruim quando comparados ao tipo intestinal. O tipo intestinal é mais frequente em homens mais velhos e surge das condições pré-cancerosas como gastrite atrófica. O tipo intestinal é comum nas regiões com alta incidência de câncer gástrico, enquanto o tipo difuso é mais comum em regiões de baixa incidência. O tipo difuso é visto em formas familiares de câncer gástrico e também associado ao grupo sanguíneo A.

Os cânceres de junção gastroesofágica são de 3 tipos (classificação de Siewert). Esses são :

• Tipo I
• O tumor surge da extremidade distal do esôfago e progride para a junção gastroesofágica abaixo.
• O tumor geralmente se desenvolve após metaplasia intestinal da extremidade inferior do esôfago.
• Esôfago de Barrett é uma condição pré-cancerosa resultante da DRGE crônica caracterizada por metaplasia intestinal na extremidade inferior do esôfago.
• Tipo II
• O tumor surge da extremidade cardíaca ou da junção gastroesofágica.
• Tipo III
• O tumor surge abaixo do extremo cardíaco do estômago e se espalha de baixo para a junção gastroesofágica.

Diagnóstico De Câncer De Estômago

Exame físico

O câncer de estômago ( câncer gástrico) é assintomático (sem sintomas / silencioso) nos estágios iniciais e os sinais físicos podem estar ausentes. À medida que o câncer avança, um paciente relata perda de peso não intencional e caquexia. Dependendo do tamanho do tumor, uma massa pode ser palpada na região epigástrica (áreas abdominais altas).

Um ou mais dos sintomas do câncer de estômago também podem estar presentes e relatados pelos pacientes. A gravidade desses sintomas pode variar e não é incomum que outras condições gastrointestinais sejam diagnosticadas inicialmente. A apresentação também pode diferir ligeiramente dependendo do tipo de câncer de estômago.

Investigações laboratoriais

• A anemia por deficiência de ferro pode ser encontrada em estudos hematológicos de rotina em pacientes com câncer gástrico.
• A anemia perniciosa pode progredir para anemia megaloblástica e isso também pode ser encontrado na investigação hematológica.
• A desnutrição observada em pacientes com câncer gástrico pode ser vista como baixos níveis séricos de albumina (hipoalbuminemia).
• O teste de fezes para sangue oculto pode ser positivo.

Endoscopia

A endoscopia é o melhor método para diagnosticar o câncer gástrico, pois permite a visualização direta da mucosa gástrica e uma biópsia do tecido pode ser enviada para avaliação histopatológica. A endoscopia com biópsia e exame histopatológico tem uma acurácia diagnóstica de 95 a 99%.

Ultra-som

A ultrassonografia endoscópica (EUS) pode ser usada para estimular o câncer gástrico após a confirmação do diagnóstico. Pode também ser útil no diagnóstico de carcinoma gástrico do tipo difuso em alguns pacientes. O EUS ajuda na avaliação da extensão do tumor, invasão da parede do estômago e envolvimento dos linfonodos. Os achados do EUS podem complementar os achados de outros estudos de estadiamento, como a tomografia computadorizada.

Marcadores tumorais

Marcadores tumorais como o antígeno carcinoembrionário (CEA), CA 72.4, CA 19-9 ou CA 50 também podem ser utilizados correlacionando-se com o estágio do câncer. Esses testes também são valiosos no pós-operatório para monitorar qualquer recorrência.

Tomografia computadorizada

A tomografia computadorizada (TC) do abdome e da pelve é um importante teste não invasivo para o estadiamento do câncer gástrico. A tomografia computadorizada é útil para avaliar o comprometimento linfonodal, a disseminação peritoneal do tumor, a metástase para o fígado ou pâncreas e o grau de envolvimento tumoral da parede gástrica.

A tomografia computadorizada do tórax também deve ser realizada para registrar o estado do linfonodo no tórax e descartar a propagação para os pulmões. A tomografia por emissão de pósitrons (PET) pode ser usada no estadiamento da doença em alguns pacientes, especialmente naqueles com metástases para além da cavidade peritoneal.

Laparoscopia

O estadiamento da laparoscopia às vezes é feito antes do planejamento do tratamento em pacientes que foram diagnosticados com câncer gástrico localizado na tomografia computadorizada. A laparoscopia visa identificar pequenas metástases de baixo volume na cavidade peritoneal que podem não ser detectadas na TC. Além disso, uma citologia peritoneal também pode ser feita durante o procedimento laparoscópico para detectar a presença de células cancerígenas na cavidade peritoneal.

Rastreio do Cancro do Estômago

Estudos radiológicos, como uma radiografia de bário com contraste duplo ou endoscopia digestiva alta, são eficazes para o rastreamento do câncer de estômago. A lesão no cancro gástrico, nomeadamente na úlcera ou no crescimento, pode ser observada pela primeira vez no estudo do contraste duplo com bário gastrointestinal superior. Uma endoscopia digestiva alta e biópsia devem então ser realizadas. A triagem deve ser considerada para indivíduos considerados de alto risco.

Estadiamento do Câncer de Estômago

O estadiamento do câncer gástrico é essencial para avaliar o desfecho e prever o prognóstico com razoável precisão. Para ter um sistema uniforme de estadiamento, o sistema do Comitê Conjunto Americano sobre Câncer (AJCC) é comumente usado. Alternativamente, o sistema japonês pode ser usado para encenar. Leia mais sobre o estadiamento do câncer .

O estágio do tumor (T) no sistema de estadiamento de AJCC é determinado pela avaliação da profundidade de invasão do tumor na parede gástrica e a invasão de estruturas adjacentes.

• T1 – lâmina invasora de tumor propria ou camadas submucosas do estômago
• T2 – muscularis propria tumor invasora é T2a ou subserosa é T2b
• T3 – peritônio visceral penetrante do tumor (ou serosa) sem invasão de estruturas adjacentes
• T4 – tumor invadindo estruturas adjacentes

O estadiamento nodal (N) é feito pela avaliação do número de linfonodos regionais envolvidos, independentemente da localização.

• N1 – metástase para 1 a 6 linfonodos regionais
• N2 – metástase para 7 a 15 linfonodos regionais
• N3 – metástases para mais de 15 linfonodos regionais

O estadiamento da metástase é semelhante a outros cânceres com M0 pela ausência de metástase à distância e M1 pela presença de metástase à distância.

A quantidade de doença residual que permanece após a ressecção do tumor (remoção cirúrgica) é encenada usando o sistema de classificação R.

• R0 – sem doença residual macroscópica ou microscópica
• R1 – doença residual microscópica
• R2 – doença residual bruta

Cirurgia

Estágio I Câncer Gástrico (Câncer de Estômago Precoce)

A remoção cirúrgica (ressecção) do tumor é a única chance de uma possível cura para o câncer de estômago. É a melhor opção no câncer gástrico em estágio inicial. Tradicionalmente, a cirurgia pode envolver ressecção limitada ou gastrectomia. Ressecção endoscópica da mucosa (EMR) é um novo procedimento que pode poupar a ressecção do estômago.

Ressecção Mucosa Endoscópica (EMR)

Pacientes com lesões superficiais pequenas e bem diferenciadas, com potencial mínimo de disseminação, podem ser submetidos à EMR com ressecção completa do tumor, sem ressecção do estômago ou dos linfonodos. Envolve a injeção de fluido na submucosa do estômago para elevar a área afetada. Uma ressecção completa da lesão da mucosa é realizada endoscopicamente. EMR não é adequado para um tumor que invadiu a submucosa, pois há um alto risco de disseminação para os gânglios linfáticos.

Ressecção Limitada do Estômago

A ressecção limitada do estômago é uma opção alternativa se o EMR não for viável, evitando assim a gastrectomia. Este procedimento é considerado para pequenas lesões em que a espessura total da parede do estômago juntamente com a lesão completa é removida.

Gastrectomia

A gastrectomia com dissecção linfonodal é a principal opção se a ressecção limitada ou o EMR não for viável. Um tumor limitado à extremidade inferior (pilórica ou distal) do estômago pode ser tratado com gastrectomia subtotal e cirurgia linfonodal. Os tumores da extremidade proximal (extremidade cardíaca) do estômago requerem gastrectomia total com remoção dos nódulos linfáticos. Para alguns cânceres da junção gastroesofágica, a esofagectomia (remoção do esôfago) também pode ser necessária, enquanto alguns podem ser tratados com a remoção do estômago e da parte abdominal do esôfago (gastrectomia prolongada).

Estágio II e III do Câncer Gástrico

Gastrectomia com cirurgia de remoção de linfonodos é a base do tratamento em todos os pacientes. Além disso, a remoção parcial do pâncreas ou do baço pode ser necessária em alguns pacientes. A ressecção cirúrgica sozinha pode não ser suficiente para curar o câncer na maioria dos pacientes.

Quimioterapia neoadjuvante pré-operatória (administrada antes da cirurgia) e quimioterapia adjuvante pós-operatória (administrada após a cirurgia) é frequentemente empregada além da cirurgia para reduzir o alto risco de recorrência após a cirurgia isolada. Os agentes quimioterápicos comumente usados ​​para terapia adjuvante ou neoadjuvante são várias combinações contendo agentes como:

• epirrubicina
• cisplatina
• mitomicina C
• fluorouracil
• floxuridina

A terapia adjuvante com quimioterapia sistêmica após cirurgia mostrou algum benefício em prevenir ou retardar a recorrência e melhora a taxa de sobrevida. Às vezes, a quimioterapia adjuvante pode ser administrada por via intraperitoneal imediatamente após a ressecção cirúrgica do estômago em pacientes com alto risco de disseminação intraperitoneal. Recentemente, uma combinação de quimioterapia (regime contendo fluorouracil e leucovorina) com radioterapia (quimioradioterapia) está sendo usada no pós-operatório com maior sucesso.

A quimioterapia neoadjuvante pode ajudar a diminuir o estágio do câncer primário e, assim, aumentar a possibilidade de ressecção completa do tumor primário. Também fornece uma opção para o tratamento precoce de lesões metastáticas microscópicas.

Câncer Gástrico Avançado

A quimioterapia com melhor tratamento de suporte deve ser considerada para pacientes com câncer gástrico avançado, se eles puderem tolerá-la. Oferece uma melhor vantagem de sobrevivência do que apenas cuidados de suporte.

Quimioterapia

A quimioterapia com um único medicamento pode ser adotada em pacientes com baixo desempenho. Drogas conhecidas por produzir resposta parcial como 5-fluorouracil, mitomicina C ou cisplatina podem ser usadas para terapia com um único medicamento. Outras drogas possíveis que podem ser usadas em terapia com uma única droga incluem capecitabina, docetaxel, irinotecano e epirrubicina. Os tratamentos com um único medicamento produzem taxas de resposta de 10% a 25%, no entanto, a resposta é frequentemente de curta duração.

Descobriu-se que a terapia combinada tem modesta melhora na sobrevida, comparada com a terapia com um único medicamento e, portanto, a terapia de combinação pode ser administrada em pacientes que podem tolerá-la. Os regimes de terapia de combinação comumente empregados incluem cisplatina-fluorouracil (CF), epirrubicina, cisplatina e flurouracil (ECF) e docetaxel, cisplatina e flurouracil (DCF). Outros esquemas mais recentes considerados para o câncer gástrico incluem irinotecano-fluorouracil-leucovorina (FOLFIRI) e fluorouracil-leucovorina-oxaliplatina (FOLFOX).

Cuidado paliativo

Cirurgia paliativa

Em um paciente com câncer gástrico incurável com um mau prognóstico, cirurgias paliativas são feitas para proporcionar alívio sintomático e melhorar a qualidade de vida. Os sintomas freqüentes pelos quais os pacientes são submetidos a cirurgia incluem dor, sangramento, obstrução e vômito gástrico ou esofágico. As cirurgias realizadas incluem:

• gastrojejunostomia – conectando o estômago e o jejuno para superar a obstrução do estômago
• gastrectomia paliativa – remoção do estômago
• gastrostomia – abertura do estômago externamente à parede abdominal para alimentação

Terapia de Radiação Paliativa

O papel da radioterapia no câncer gástrico avançado é limitado à radioterapia paliativa. Pode ser usado para aliviar sintomas como sangramento, obstrução ou dor.

Complicações do tratamento

O tratamento do câncer de estômago está associado a várias complicações imediatas e de longo prazo. A ressecção cirúrgica está associada a sangramento, vazamento da anastomose (união do intestino após gastrectomia) e danos às estruturas adjacentes. Cirurgias paliativas também podem resultar em vazamento anastomótico fatal.

Uma complicação a longo prazo da remoção cirúrgica do estômago é a síndrome de dumping, que é caracterizada por diarréia, cólicas abdominais e, às vezes, palpitações após uma refeição. Isso geralmente resulta de uma liberação súbita de alguns hormônios gastrointestinais devido ao rápido movimento do alimento ingerido para os intestinos. As complicações a longo prazo também podem resultar em má absorçãode vitamina B12, ferro e cálcio, o que pode exigir monitoramento e suplementação.

A quimioterapia está associada a uma ampla gama de efeitos adversos, incluindo:

• mucosite
• diarréia
• perda de cabelo
• edema (inchaço)
• supressão da medula óssea (neutropenia, baixa contagem de plaquetas)
• neutropenia febril

Drogas como o docetaxel são conhecidas por causar reações alérgicas. A cisplatina está associada a náuseas e vômitos intensos e a oxaliplatina está associada à neuropatia periférica. A toxicidade da quimioterapia combinada é um pouco maior do que a terapia com um único medicamento e também está associada à maior mortalidade relacionada ao tratamento. Alguns regimes, como o baseado em irinotecano e oxaliplatina, são menos tóxicos em comparação com os regimes baseados em cisplatina ou flurouracil.

Prognóstico do Câncer de Estômago

O prognóstico para o câncer de estômago depende do estágio em que o diagnóstico é feito. Um diagnóstico precoce se traduz em um melhor prognóstico. Os bons sistemas de triagem são a base do diagnóstico precoce e os pacientes de alto risco devem considerar a triagem regular. A ressecção cirúrgica do tumor em um estágio inicial é o único tratamento curativo para o câncer gástrico. Tratamento adicional dado na forma de quimioterapia adjuvante ou neoadjuvante pode melhorar ainda mais os resultados.

Aproximadamente 30% dos pacientes submetidos à ressecção cirúrgica curativa sobrevivem além dos 5 anos. A taxa de sobrevida global em 5 anos, incluindo todos os pacientes em todos os estágios do câncer gástrico, é inferior a 10%. A ressecção cirúrgica pode ser curativa no câncer gástrico precoce confinado à mucosa e à submucosa. A localização anatômica é outro importante fator prognóstico. Os cânceres da extremidade distal do estômago têm um prognóstico melhor do que os cânceres do extremo proximal ou cardíaco do estômago. O prognóstico é relativamente pobre para o tipo difuso em geral e especialmente naqueles com linite plastica. Outros fatores que afetam o prognóstico do câncer de estômago incluem idade, tamanho do tumor e profundidade.

Em países como o Japão, onde técnicas de rastreio em massa são empregadas devido à alta incidência de câncer de estômago, os tumores são detectados enquanto ainda estão confinados à mucosa e à submucosa. A taxa de sobrevida de 5 anos aumenta acentuadamente, chegando a 50%, devido à detecção precoce. No entanto, o fator mais importante que afeta o prognóstico é o estágio do câncer e o status dos linfonodos (número de linfonodos positivos).

Referências

1. Câncer gástrico . Medscape
2. Câncer de estômago . Cancer.gov