O trato alimentar se estende da boca ao ânus. A maior parte do comprimento deste trato é feita nas entranhas, nomeadamente no intestino delgado e no intestino grosso. O intestino delgado é dividido em três partes – duodeno (levando do estômago), jejuno e íleo (levando ao intestino grosso). O intestino grosso é composto pelo ceco, cólon e reto.
A maior parte da digestão, absorção e formação de fezes ocorre dentro dos intestinos. Várias doenças crônicas podem afligir os intestinos. Uma das mais comuns dessas condições é a doença inflamatória intestinal ou DII. Esta condição não deve ser confundida com a síndrome inflamatória do intestino (IBS), que é um distúrbio funcional dos intestinos, o que significa que está em um estado de disfunção, embora não haja patologia evidente dos intestinos.
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O que é doença inflamatória intestinal?
A doença inflamatória intestinal ( DII ) é uma doença crônica caracterizada por vários graus de inflamação principalmente do intestino, mas pode se estender a outras partes do trato gastrointestinal. Existem dois tipos principais de IBD – doença de Crohn e colite ulcerativa . Embora existam várias diferenças fundamentais entre as duas condições, a apresentação clínica é basicamente a mesma e pode ser difícil de diferenciar. A doença de Crohn afeta mais freqüentemente o íleo e o cólon, mas pode ocorrer em qualquer parte do trato alimentar. A colite ulcerativa é vista apenas no cólon e no reto.
Tanto a doença de Crohn como a colite ulcerativa parecem ser devidas ao mesmo mecanismo, cuja causa é em grande parte desconhecida. A doença inflamatória intestinal afeta cerca de 1 a 2 milhões de americanos, sendo a maioria dos casos diagnosticada no início da idade adulta, embora possa ser vista com pouca freqüência em crianças. A colite ulcerativa é mais comum, mas apenas marginalmente, e as mulheres são mais propensas que os homens ao desenvolvimento de DII.
Fisiopatologia da DII
Como afirmado anteriormente, a causa da doença inflamatória intestinal é desconhecida (idiopática). Parece ser devido a um mecanismo imunológico da mucosa defeituoso, no entanto, a doença inflamatória intestinal não é considerada como uma doença auto-imune como tal. Em vez disso, acredita-se que uma combinação dos seguintes mecanismos pode ser responsável pela inflamação crônica:
- resposta do hospedeiro defeituoso à flora intestinal normal (bactérias intestinais de ocorrência natural).
- disfunção do epitélio do intestino.
- respostas imunes anormais da mucosa.
Esses defeitos são em grande parte devido a uma predisposição genética e podem, portanto, ser vistos em famílias, embora nem sempre seja esse o caso.
Bactérias Intestinais
Os intestinos contêm trilhões de células bacterianas que desempenham um papel importante na digestão e absorção de vários nutrientes. Estas bactérias que ocorrem naturalmente, conhecidas como a flora intestinal normal, também ajudam a prevenir a invasão do intestino por patógenos estranhos. No entanto, a população dessas bactérias precisa ser controlada de perto por vários mecanismos dentro de seu microambiente para evitar que ela se torne prejudicial aos intestinos.
Há algumas evidências que sugerem que, na doença inflamatória intestinal, o corpo forma anticorpos contra essas bactérias, o que leva à inflamação em curso à medida que as bactérias são constantemente reabastecidas. A população bacteriana pode também, por alguma razão ou por outra, passar além de seus limites normais aceitáveis na doença inflamatória intestinal.
Barreira de junção apertada epitelial
As células vizinhas que compõem o epitélio da mucosa encontram-se juntas e praticamente se unem para formar uma membrana impermeável. Essa associação íntima é conhecida como uma junção estreita e o efeito da barreira epitelial é assegurar que as substâncias dentro do tecido epitelial não vazem para o intestino e ao mesmo tempo as substâncias não entrem nos espaços teciduais sem serem absorvidas, seja passivamente ou ativamente, conforme necessário.
Uma das hipóteses em torno da patogênese da doença inflamatória intestinal sugere que esta função de barreira da junção estreita epitelial está comprometida em algum grau e isso pode permitir o transporte não regulado de substâncias através do epitélio da mucosa. Em última análise, isso desencadeia a inflamação da parede do intestino. Um transporte defeituoso de substâncias através do revestimento epitelial também pode ser outro fator na doença inflamatória intestinal, independentemente da integridade da barreira da junção estreita.
Resposta imune mucosa
O epitélio da mucosa reveste o trato gastrointestinal da boca ao ânus. Embora possa haver diferenças no revestimento das várias partes do intestino, é basicamente a mesma estrutura. A mucosa não é uma barreira impermeável apertada como a pele, mas muitas vezes é tão exposta ao ambiente – ar, alimentos e bebidas. Ele tem sua própria resposta imune conhecida como o sistema imunológico da mucosa, que é voltado para protegê-lo de quaisquer patógenos invasores.
Desta forma, também impede a infiltração em tecidos mais profundos e a infecção se espalhe para o resto do corpo. Na doença inflamatória intestinal, essa resposta imune da mucosa parece estar com defeito. Os mediadores inflamatórios são anormalmente ativados e, portanto, a inflamação se instala, apesar da óbvia ausência de qualquer ameaça ao epitélio da mucosa.
Causas da Doença Inflamatória Intestinal
Embora a causa exata ainda não tenha sido identificada apesar de uma melhor compreensão do mecanismo nos últimos anos, acredita-se que algum fator externo desencadeie o processo em uma pessoa geneticamente suscetível. Os fatores desencadeantes sugeridos incluem uma infecção prévia (possivelmente gastroenterite infecciosa ), exposição ao leite de vaca ou outra proteína animal e doenças autoimunes subjacentes, que não afetam especificamente o intestino, como tireoidite autoimune e lúpus eritematoso sistêmico (LES). O tabagismo parece desempenhar algum papel na doença inflamatória intestinal, mas a interação exata ainda não está clara. A apendicectomia , remoção do apêndice, parece desempenhar um papel protetor que também não é claramente entendido.
Doença de Crohn vs colite ulcerativa
As principais diferenças entre a doença de Crohn e a colite ulcerativa estão listadas abaixo. Outras diferenças e semelhanças relacionadas à etnia, recorrência após a cirurgia, potencial de câncer, má absorção de nutrientes e tabagismo são discutidas mais adiante nas respectivas condições.
Localização
A distribuição anatômica é a seguinte:
- Doença de Crohn : Afeta qualquer parte do intestino, da boca ao ânus, mas principalmente o íleo (última parte do intestino delgado) e cólon.
- Colite ulcerativa : ocorre apenas no cólon e no reto.
Lesões
O tipo de lesões é o seguinte:
- Doença de Crohn : Evite lesões com inflamação que se estende por toda a parede do intestino (transmural). A fibrose é significativa.
- Colite ulcerativa : inflamação difusa isolada da mucosa e submucosa. Pouca ou nenhuma fibrose é observada.
Úlceras
As úlceras ocorrem em ambas as condições, mas podem variar em tamanho e profundidade da seguinte forma:
- Doença de Crohn : Úlceras profundas e estreitas, fissuras e fístulas.
- Colite ulcerativa : úlceras grandes e rasas.
Sinais e Sintomas do IBD
Os sinais e sintomas da doença inflamatória intestinal são semelhantes a muitas outras condições infecciosas e inflamatórias do sistema digestivo inferior. Devido à apresentação semelhante, o IBD pode ser confundido com o IBS. No entanto, a doença inflamatória intestinal e a síndrome do intestino irritável são duas condições distintas.
Diarréia
A diarréia recorrente ou persistente é a principal característica da doença de Crohn e da colite ulcerativa. Na doença de Crohn, trata-se de diarreia aquosa e de grande volume, sem sangue ou muco. Na colite ulcerativa, a diarréia sanguinolenta é um sinal cardinal, juntamente com muco em pacientes com proctite. Alguns pacientes com colite ulcerativa podem experimentar evacuações frequentes com fezes moles de pequeno volume e raramente podem experimentar constipação com fezes duras entre ataques agudos.
Dor abdominal
A dor abdominal é significativa na doença de Crohn, que se intensifica com a alimentação e a passagem das fezes. Na colite ulcerativa, a dor abdominal não é tão proeminente, embora haja algum desconforto abdominal e cãibras, que muitas vezes é temporariamente aliviada pela defecação. Em casos graves de colite ulcerativa, no entanto, a dor é intensa e não é melhorada pelos movimentos intestinais.
Perda de peso
A perda de peso é proeminente na maioria dos pacientes com doença de Crohn, em parte devido à dor associada à alimentação e má absorção. Os pacientes com colite ulcerativa não são afetados em grande parte com relação à perda de peso, exceto em casos muito graves, embora possa haver alguma perda temporária de peso durante os ataques agudos.
Outras características
- Anemia
- Anorexia
- Artralgia (dores nas articulações)
- Inflamação ocular (uveíte)
- Febre
- Letargia
- Mal-estar
- Aftas
- Doença de pele
Tratamentos para Doença Inflamatória Intestinal
A doença inflamatória intestinal é uma condição difícil de tratar e tratar, e tanto o tratamento cirúrgico quanto o médico (o uso de medicamentos) são direcionados principalmente à redução da gravidade dos sintomas durante as fases ativas e à diminuição da freqüência desses surtos. O tratamento, médico e cirúrgico, deve ser incorporado às mudanças dietéticas e de estilo de vida, embora a modificação da dieta seja de valor limitado na doença inflamatória intestinal.
Medicamentos para Doença Inflamatória Intestinal
O tratamento médico é determinado pela apresentação clínica no momento. Os surtos agudos requerem tratamento sintomático, embora isso deva ser limitado em fases agudas graves. A terapia durante a remissão pode ser direcionada na prevenção de um surto agudo ou até mesmo no manejo do sintoma persistente leve estranho.
Flareups agudos no IBD
O tratamento sintomático dependerá do uso de um ou mais destes medicamentos dependendo da apresentação clínica no momento:
- Antidiarreicos como a loperamida ou a combinação de diphexylate e atropine para controlar a diarreia, reduzindo a frequência de evacuações e urgência. Metilcelulose ou psílio em pó também podem ser eficazes para diarréia leve.
- Antiespasmódicos como a diciclomina para aliviar as cólicas intestinais.
- Os analgésicos , como o acetaminofeno, podem ser eficazes para dores leves, mas aspirina, ibuprofeno e narcóticos devem ser evitados, particularmente a longo prazo.
O uso desses medicamentos em um surto agudo grave pode exacerbar a condição e levar a complicações. O gerenciamento intra-hospitalar pode ser a opção preferida nesses casos. Muitas das drogas discutidas abaixo sob tratamento médico passo a passo são úteis para surtos agudos, induzindo a remissão e mantendo a remissão (manejo a longo prazo).
Tratamento médico passo a passo
O gerenciamento de longo prazo destina-se a evitar surtos ou pelo menos reduzir a frequência e a severidade. Em termos de medicação, uma abordagem passo a passo para a terapia é empregada quando o próximo passo é iniciado, uma vez que o paciente não responde ao regime atual.
Passo 1 – Aminosalicylates e Antibióticos
Os aminossalicilatos são derivados do ácido 5-aminossalicílico que são utilizados quanto à sua ação anti-inflamatória tanto no tratamento de exacerbações quanto na manutenção da doença em remissão. Os diferentes tipos de aminossalicilatos utilizados incluem:
- Sulfassalazina
- Mesalamina
- Balsalazida
- Olsalazina
Todos estes aminossalicilatos parecem ser igualmente eficazes e uma melhor resposta a estas drogas é observada na colite ulcerativa com doença de Crohn . É mais eficaz prevenir a recorrência após a cirurgia na doença de Crohn. Os aminossalicilatos podem ser administrados por via oral ou rectal (enema ou supositório).
Os antibióticos são mais frequentemente utilizados na doença de Crohn, pois é mais provável que cause colite associada a antibióticos na colite ulcerativa. No entanto, é usado com moderação na colite ulcerativa, particularmente antes da cirurgia. Antibióticos demonstraram induzir remissão na doença inflamatória intestinal (DII). Os antibióticos mais comumente usados são:
- Metronidazol
- Ciprofloxacina
Passo 2 – Corticosteróides
Os corticosteróides são drogas anti-inflamatórias que são úteis em surtos agudos e para induzir a remissão, mas não para manter a remissão. Essas drogas não devem ser usadas a longo prazo devido à série de efeitos colaterais, muitos dos quais são graves e graves. No entanto, não é incomum que alguns pacientes experimentem uma exacerbação aguda da condição ao interromper o tratamento com corticosteróides se a condição não tiver ocorrido em remissão antes da interrupção da droga. Os corticosteróides podem ser administrados por via oral, tópica ou intravenosa, sendo este último preferido no ambiente hospitalar, por sua ação rápida e melhor controle da dosagem.
Etapa 3 – Modificadores Imunológicos e Inibidores de TNF
Modificadores imunológicos são drogas que normalmente suprimem o sistema imunológico, reduzindo a inflamação. Essas drogas podem afetar a contagem de glóbulos brancos. É útil tanto para induzir como para manter a remissão e, portanto, deve ser usado somente após outras medidas, particularmente aminossalicilatos, falharem ou não puderem ser tolerados. Os modificadores imunológicos também podem ser úteis na redução da dependência de corticosteroides, particularmente no manejo a longo prazo, em que os corticosteroides não devem ser usados para manter a remissão. Este tipo de drogas inclui:
- 6-mercaptopurina (6-MP)
- Azatioprina
Os inibidores de TNF, também conhecidos como drogas anti-TNF ou anticorpos monoclonais anti-TNF-alfa, também contra-ativam a ação imunológica por ligação e neutralização do fator de necrose tumoral (TNF) que é secretado pelas células brancas do sangue. O TNF medeia o dano tecidual. Essas drogas são mais eficazes para a doença de Crohn, mas também são usadas na colite ulcerativa. Tal como acontece com modificadores imunológicos, tem efeitos colaterais graves e não é a primeira linha de tratamento. Os agentes anti-TNF usados para IBD incluem:
- Infliximab
- Adalimumab
- Certolizumab pegol
Outro tipo de anticorpo monoclonal conhecido como natalizumab atua bloqueando a integrina, a molécula que contribui para o acúmulo de linfócitos nos intestinos. É útil para a doença de Crohn, mas não é rotineiramente usado como medida do passo III, porque os inibidores do TNF são geralmente mais eficazes.
Cirurgia para Doença Inflamatória Intestinal
A cirurgia é considerada quando o tratamento médico (medicação) não atua. É curativo para a colite ulcerativa e, portanto, indicado para tratamento em que a medicação é ineficaz. Cirurgia para doença de Crohn só deve ser considerada quando surgirem as complicações da DII.
Para colite ulcerativa, a cirurgia pode envolver proctocolectomia (remoção do reto e parte / cólon inteiro). Um estoma (ileostomia) é necessário para permitir que o material residual passe para fora do intestino delgado (extremidade terminal conhecida como íleo) e para o exterior. Outro procedimento que pode ser considerado para a colite ulcerativa é a colectomia (remoção cirúrgica do cólon) com bolsa ileoanal (anastomose ileoanal). Uma anastomose ileoanal conecta a parte terminal do intestino delgado (íleo) ao ânus, mas uma bolsa é formada com o intestino delgado para servir como um reservatório para as fezes.
Como a doença de Crohn pode afetar qualquer parte do trato alimentar, a cirurgia não tem os mesmos resultados, como é o caso da colite ulcerativa. A ressecção segmentar da porção do trato que é mais eficaz não é curativa e as taxas de recorrência podem chegar a 50%. Anastomose é necessária e isso pode envolver o íleo ao reto (anastomose ileorretal) ou íleo saudável ao cólon (anastomose ileocolônica). Apesar de a cirurgia não ser curativa com a doença de Crohn, os pacientes podem responder melhor à medicação para manter a remissão após a cirurgia.
