Procedimentos de diagnóstico e tratamento de efusão pericárdica

O derrame pericárdico é um acúmulo de líquido excessivo no espaço ao redor do coração (espaço pericárdico). Pode resultar de uma ampla variedade de causas e pode estar presente em associação com quase todos os tipos de doenças pericárdicas. Geralmente é visto em condições inflamatórias ou infecciosas do pericárdio (pericardite). O acúmulo de líquido no espaço pericárdico em níveis que afetam o funcionamento do coração é chamado de tamponamento cardíaco .

Diagnóstico de Efusão Pericárdica

A história médica, sinais e sintomas e certas investigações são úteis no diagnóstico de derrame pericárdico. Pequenos derrames pericárdicos podem estar presentes sem nenhum sintoma. As características clínicas da pericardite são discutidas ainda mais sob fluido ao redor do coração.

Em pacientes com grandes efusões, os sintomas sugestivos de tamponamento cardíaco podem ser encontrados. Os sintomas de tamponamento cardíaco são semelhantes aos observados na insuficiência cardíaca. Inclui dificuldade em respirar (dispnéia) ao esforço, dificuldade para respirar ao deitar (ortopnéia) e palpitações. Os lábios e a pele podem apresentar uma coloração azulada (cianose). No exame, pode haver redução da pressão arterial (hipotensão), aumento da freqüência cardíaca (taquicardia), pulsações proeminentes nas veias do pescoço e aumento do fígado. Os sons do coração são mais suaves ou menos audíveis.

Exames de sangue

Algumas investigações laboratoriais podem ser realizadas geralmente em todos os pacientes, enquanto algumas investigações são realizadas apenas quando uma causa específica é suspeita.

• Investigações de sangue de rotina, como um hemograma completo (CBC)
• Enzimas cardíacas
• Eletrólitos séricos
• A função da tireóide
• Testes específicos para artrite reumatóide
• Testes para anticorpos rickettsiais
• Teste cutâneo de tuberculina
• Biomarcadores de câncer

Estudos de imagem

Raio-x do tórax

A investigação básica mais importante que fornece indicação precoce sobre o derrame pericárdico é uma radiografia de tórax. Ele mostra o aumento da sombra do coração com aparência de ‘garrafa de água’. Há também perda das sombras regulares das bordas cardíacas. No entanto, uma radiografia de tórax não pode ser usada como um teste confiável para confirmar o diagnóstico.

Ecocardiografia

O procedimento de diagnóstico por imagem de escolha na avaliação e diagnóstico de derrame pericárdico é a ecocardiografia transtorácica (de superfície). Pode fornecer o tamanho exato e a localização do derrame. Também ajuda a decidir as abordagens a serem adotadas no tratamento. A ecocardiografia pode dar resultados falsos (falso-positivos) para um derrame pericárdico ( fluido ao redor do pulmão ). Em pacientes com derrame pleural, espessamento do pericárdio, colapso pulmonar (atelectasia) e em pacientes com excesso de tecido adiposo ao redor do coração.

Tomografia computadorizada

A tomografia computadorizada (TC) tem a vantagem de detectar efusões em pequena quantidade. Pode detectar derrames pericárdicos tão pequenos quanto 50 ml. Também tem potencial para fornecer informações vagas sobre a composição do fluido pericárdico. Dá menos número de resultados falsos positivos quando comparado ao ecocardiograma.

Ressonância magnética

A ressonância magnética (RM) é mais sensível e pode detectar derrames tão pequenos quanto 30 ml. O exame de ressonância magnética pode ser útil para distinguir derrames hemorrágicos de outros derrames. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética são de grande valor na avaliação do derrame pericárdico resultante de malignidades (câncer).

Eletrocardiografia (ECG)

O ECG pode mostrar anormalidades no derrame pericárdico, fornecendo algumas informações sobre a causa subjacente. As alterações do ECG são proeminentes nos derrames resultantes de pericardite aguda e pós-infarto do miocárdio (síndrome de Dressler). As alterações em ambas as condições são semelhantes, mas as alterações são generalizadas na pericardite aguda, enquanto está localizada no infarto do miocárdio.

Pericardiocentese

Pericardiocentese é um procedimento para remover o líquido do pericárdio usando uma agulha. Pode ser feito para fins de diagnóstico ou por razões terapêuticas. A aspiração diagnóstica do líquido pericárdico não é feita em todos os pacientes com derrame pericárdico.

O fluido pericárdico obtido é então analisado para determinar a causa do derrame. O derrame pericárdico pode conter sangue em efusões após trauma, infarto do miocárdio com ruptura ou ruptura da artéria coronária durante o cateterismo cardíaco. O fluido tem uma aparência leitosa quando o derrame resulta da ruptura do ducto torácico. O líquido é purulento (pus) em infecções bacterianas e serossanguinolentas em efusões resultantes de tuberculose, infecções virais e doenças neoplásicas.

A pericardiocentese pode levar a algumas complicações graves. Inclui arritmias cardíacas, ruptura do ventrículo e lesão da artéria coronária. A pericardiocentese também pode levar à infecção, se necessário, precauções assépticas não são tomadas durante o procedimento.

Pericardioscopia

A pericardioscopia é um procedimento raramente realizado. Permite a visualização direta do espaço pericárdico, o que significa que o espaço pode ser visto pelo médico. Também permite biópsias pericárdicas para um exame mais aprofundado. Este procedimento é utilizado em pacientes selecionados nos quais a causa do derrame pericárdico permanece inconclusiva com outros procedimentos diagnósticos.

Tratamento de efusão pericárdica

O tratamento do derrame pericárdico depende da causa e gravidade. Alguns pacientes com derrame pericárdico assintomático leve podem não necessitar de tratamento. Um bom número de pacientes com derrame pericárdico é administrado medicamente enquanto alguns pacientes são tratados cirurgicamente. O derrame sintomático em pacientes com mau estado geral pode exigir tratamento de emergência. Um derrame em pacientes estáveis ​​assintomáticos pode ser observado por um par de dias antes de iniciar um tratamento ativo. Algumas formas de efusões pericárdicas melhoram quando a doença primária que leva à efusão é tratada de forma eficaz, como o tratamento de hipotireoidismo com suplementação de hormônio tireoidiano ou diálise intensiva de pacientes urêmicos.

Medicação

Pacientes com pequenos derrames assintomáticos podem ser observados por um par de semanas sem qualquer tratamento ativo. Uma ecocardiografia de acompanhamento pode ser realizada após o período de observação. Se a ecocardiografia mostrar sinais de melhora, então o derrame provavelmente desaparecerá sem qualquer intervenção. O tratamento ativo pode ser necessário em pacientes que se tornam sintomáticos durante o período de observação ou se a ecocardiografia de acompanhamento mostra aumento na quantidade de fluido de efusão.

• Derrames pericárdicos agudos na maioria dos pacientes decorrentes de infecções virais ou de causas desconhecidas são geralmente autolimitados. Ele responde ao tratamento com agentes antiinflamatórios não-esteróides (AINEs) ou aspirina.
• As efusões pericárdicas causadas por doenças auto-imunes respondem bem com esteróides e AINEs.
• As infecções bacterianas causam efusões purulentas que devem ser drenadas imediatamente pela drenagem do cateter ou pela drenagem cirúrgica aberta. Isso deve ser seguido de perto com antibióticos intravenosos.
• O tratamento antitubercular ( tuberculose ) com isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol deve ser administrado após a drenagem para derrame pericárdico de origem tuberculosa.
• Derrames pericárdicos relacionados ao câncer são conhecidos por recorrerem. A combinação de tratamento antineoplásico com pericardiocentese é a forma mais eficaz de reduzir derrames pericárdicos malignos.

Pericardiocentese Terapêutica

A drenagem do líquido pericárdico pode ser feita por pericardiocentese. Um cateter é passado sobre a agulha colocada no espaço pericárdico para drenar o excesso de líquido. A pericardiocentese pode ser realizada sob a orientação do ecocardiograma ou ultrassonografia para aumentar a segurança e a taxa de sucesso do procedimento. A drenagem pericárdica guiada por TC pode ser feita em pacientes nos quais a pericardiocentese guiada por ecocardiografia não é possível. A drenagem guiada por TC é de grande valor em pacientes que desenvolveram derrame após cirurgia ou procedimentos cardíacos.

Cirurgia

Intervenções cirúrgicas são consideradas em um conjunto selecionado de pacientes nos quais a pericardiocentese falhou ou não é considerada uma opção efetiva.

• Janela pericárdica subxifoide ou pericardiostomia podem ser realizadas para tratar alguns dos pacientes com derrame pericárdico. O procedimento pode ser realizado sob anestesia local. Envolve a abordagem do espaço pericárdico através de incisão na área do processo xifóide (esterno). O excesso de fluido é drenado e um dreno torácico é colocado.

• A cirurgia torácica aberta (toracotomia) pode ser considerada em pacientes que falham em outras abordagens menos invasivas e em pacientes com derrames pericárdicos loculados. O procedimento é realizado apenas sob anestesia geral. Está associada a maior risco para a cirurgia do que a pericardiostomia subxifoide.

• A cirurgia torácica videoassistida (VATS) é outra opção para drenagem cirúrgica e exploração do espaço pericárdico. Uma abordagem através do esterno (esternotomia) pode ser necessária em pacientes que desenvolveram complicações como pericardite constritiva.

Tamponamento Cardíaco

Um tamponamento cardíaco é uma emergência médica e o manejo visa principalmente a manutenção da pressão arterial. Geralmente é feito com fluidos intravenosos. Alguns pacientes gravemente doentes podem necessitar de estimulantes cardíacos intravenosos, como a dopamina, para melhorar a pressão arterial. A cateterização do lado direito do coração pode ser feita em alguns dos pacientes menos graves para confirmar a elevada pressão intrapericárdica.

A pericardiocentese percutânea de emergência pode salvar vidas em circunstâncias críticas em pacientes com tamponamento cardíaco. Tanto quanto possível, o fluido é removido do espaço pericárdico. O fluido removido também é enviado para testes de diagnóstico se o diagnóstico não tiver sido estabelecido. Um cateter de drenagem flexível geralmente é deixado no espaço pericárdico por alguns dias para evitar qualquer reação imediata de líquido. O cateter é removido após uma ecocardiografia de acompanhamento para descartar a presença de qualquer fluido adicional.