A insuficiência cardíaca congestiva (ICC) ou insuficiência cardíaca congestiva (FCC) afeta cerca de 5 milhões de indivíduos nos Estados Unidos e é responsável por mais de meio milhão de mortes por ano. A insuficiência cardíaca congestiva é uma condição caracterizada pela incapacidade do coração de bombear sangue adequado para atender às exigências do corpo. Começa com disfunção cardíaca e reduz o débito cardíaco. Isso leva a um suprimento inadequado de sangue para diferentes locais, especialmente durante o esforço. O corpo tenta compensar aumentando o volume de sangue retendo mais água e sal. A insuficiência cardíaca é assim caracterizada por fadiga, falta de ar e inchaço (edema) de partes dependentes do corpo. O principal problema na insuficiência cardíaca é a incapacidade do coração de preencher ou esvaziar completamente o ventrículo esquerdo.
O tratamento da insuficiência cardíaca (insuficiência sistólica) mudou dramaticamente com o avanço na compreensão do desenvolvimento da doença e sua progressão. A abordagem atual da terapia medicamentosa para insuficiência cardíaca congestiva envolve:
- redução do sangue venoso que retorna ao coração (pré-carga).
- reduzindo a resistência periférica (afterload).
- melhora nas contrações do coração.
A modificação dietética para insuficiência cardíaca inclui restrição moderada de sódio e restrição leve de líquidos. Recomenda-se a restrição moderada de sal (limitada a um total de 2-3 gramas por dia) a todos os doentes com disfunção cardíaca clinicamente significativa. A restrição da ingestão de sal pode levar à hiponatremia (níveis reduzidos de sódio no sangue) e hipocalemia (níveis reduzidos de potássio no sangue) quando combinada com a terapia diurética.
A terapia medicamentosa atual para insuficiência cardíaca congestiva inclui:
- Diuréticos
- Moduladores da angiotensina
- Vasodilatadores
- Bloqueadores beta-adrenérgicos
- Inibidores da vasopeptidase
- Glicosídeos cardíacos
- Outras drogas inotrópicas
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Diuréticos para Insuficiência Cardíaca
Os diuréticos ainda mantêm um papel significativo no manejo da ICC e são mais úteis em pacientes com insuficiência cardíaca de exacerbação aguda com congestão pulmonar. É também útil no alívio dos sintomas congestivos associados à insuficiência cardíaca crónica e na melhoria da capacidade de exercício. Os diuréticos reduzem a água corporal total e reduzem a pré-carga. Isso permite um bombeamento mais efetivo do sangue que chega ao coração e reduz os sintomas congestivos. A dose diurética é geralmente reduzida ao mínimo necessário para manter o volume sangüíneo normal, uma vez que a retenção de líquidos tenha se resolvido. Os baixos níveis de potássio (hipocalemia) observados com a terapia diurética são geralmente corrigidos com suplementos de potássio ou com a adição de um diurético poupador de potássio.
Diuréticos de Loop
Diuréticos de alça como a furosemida, a bumetanida e a torsemida são comumente usados na insuficiência cardíaca. Ela exerce sua ação inibindo uma proteína de transporte de íons presente no néfron, chamada de simpatizador Na + -K + -2Cl. Isso reduz a absorção normal de sódio pelo néfron e os íons de sódio não absorvidos fazem com que mais água permaneça na urina. Os diuréticos de alça também causam aumento da excreção de potássio devido ao aumento da troca de sódio por potássio em direção às partes terminais do néfron. Isto é principalmente devido à ação da aldosterona e esta é efetivamente bloqueada pela combinação com antagonistas da aldosterona (diuréticos poupadores de potássio).
Diuréticos Tiazídicos
O papel dos diuréticos tiazídicos no tratamento da insuficiência cardíaca é limitado como um agente de monoterapia. Pode ser útil em pacientes hipertensos com formas mais leves de insuficiência cardíaca, em combinação com diuréticos de alça em pacientes que respondem minimamente à terapia com diuréticos de alça ou em alguns pacientes selecionados com insuficiência cardíaca crônica. Os diuréticos tiazídicos agem no cotransportador Na + -Cl- presente em direção à parte distal do néfron.
Diuréticos poupadores de potássio
Os diuréticos poupadores de potássio são antagonistas da aldosterona (espironolactona, eplerenona) ou drogas que inibem diretamente a troca de Na + com K + (amilorida, triantereno) na parte mais distal do néfron. Os diuréticos poupadores de potássio são diuréticos fracos e não contribuem muito para a redução do volume sangüíneo. O papel desses medicamentos é principalmente limitar a perda de potássio associada à terapia com diuréticos tiazídicos ou de alça.
Moduladores de Angiotensina
Os moduladores da angiotensina, como os inibidores da ECA (enalapril e captopril) e os antagonistas dos receptores da angiotensina (losartana e valsartana) desempenham o papel central no tratamento da insuficiência cardíaca no presente. Estas drogas neutralizam os numerosos efeitos negativos da angiotensina II no sistema cardiovascular, nomeadamente a constrição das artérias e retenção de sódio e água através do seu efeito na secreção de aldosterona. Outros efeitos que são neutralizados pelos moduladores da angiotensina incluem a estimulação da liberação de catecolaminas (adrenalina, noradrenalina) da glândula adrenal, estimulação da hiperplasia vascular e hipertrofia miocárdica e estimulação da morte das células cardíacas musculares.
Os inibidores da ECA (captopril, enalapril, ramipril, lisinopril, quinapril, fosinopril, perindopril) suprimem a produção de angiotensina II e a secreção de aldosterona, aumentam os níveis de bradicinina inibindo sua degradação e diminuindo a atividade do sistema nervoso simpático. O aumento dos níveis de bradicinina com o tratamento com inibidores da ECA também pode contribuir para os efeitos terapêuticos na insuficiência cardíaca. Os inibidores da ECA também potenciam os efeitos benéficos dos diuréticos na insuficiência cardíaca. Os inibidores da ECA são usados para o tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca de todos os graus. Os inibidores da ECA são iniciados em doses baixas e aumentam lentamente até a dose ideal, com base na resposta clínica, eletrólitos séricos e níveis séricos de creatinina.
Os bloqueadores dos receptores da angiotensina (losartana, valsartana, candesartana, irbesartana) produzem efeitos benéficos semelhantes aos dos inibidores da ECA, bloqueando a angiotensina II no nível do receptor. Tem um efeito mais forte do que os inibidores da ECA. No entanto, os bloqueadores dos receptores da angiotensina não têm efeito sobre os níveis de bradicinina, ao contrário dos inibidores da ECA.
Vasodilatadores
Vários vasodilatadores podem melhorar os sintomas da insuficiência cardíaca, mas poucos demonstraram eficácia em melhorar a sobrevida. Isso inclui nitratos orgânicos (como o dinitrato de isossorbida), moduladores de hidralazina e angiotensina.
Os nitratos orgânicos atualmente em uso para insuficiência cardíaca são nitroglicerina (principalmente intravenosa), nitroprussiato (apenas intravenosa) e agente oral de ação curta dinitrato de isossorbida. Os nitratos relaxam o músculo liso vascular liberando o NO (óxido nitroso) e ativando a guanilil ciclase solúvel. Na insuficiência cardíaca, os nitratos reduzem a pressão de enchimento do ventrículo esquerdo. Os nitratos também podem aumentar a função cardíaca aumentando o fluxo sanguíneo coronariano.
O nitroprussiato e a nitroglicerina intravenosos são fármacos de ação rápida, com início de ação de menos de 5 minutos. Ambas as drogas são de ação curta e isso só a torna útil em situações agudas para efeitos rápidos. A hidralazina exerce sua ação vasodilatadora por mecanismos não claramente entendidos. A hidralazina reduz a carga de trabalho ventricular direita e esquerda, reduzindo a resistência vascular pulmonar e sistêmica. Isso resulta em melhora da função cardíaca na insuficiência cardíaca. A hidralazina também melhora o fluxo sanguíneo renal reduzindo a resistência vascular renal.
Antagonistas dos receptores beta-adrenérgicos
Na insuficiência cardíaca, quando o débito cardíaco cai, o sistema adrenérgico é estimulado para compensá-lo. A estimulação simpática resulta em contratilidade aumentada do coração (efeito inotrópico) e aumento da frequência cardíaca (efeito cronotrópico). Os betabloqueadores foram considerados contra-indicados na insuficiência cardíaca no passado, mas alguns beta-bloqueadores foram encontrados para produzir benefícios em pacientes com insuficiência cardíaca.
Antagonistas selecionados do receptor beta 1 (como metoprolol, carvediolol, bisoprolol) melhoraram a tolerância ao exercício e reduziram os sintomas de insuficiência cardíaca em pacientes com insuficiência cardíaca. A melhora foi mais pronunciada na insuficiência cardíaca associada à cardiomiopatia dilatada idiopática ou às doenças coronarianas. Outros benefícios importantes que contribuem para a redução da morte cardiovascular com betabloqueadores incluem suas ações anti-isquêmicas e sua capacidade de controlar ou prevenir arritmias cardíacas perigosas.
A terapia com beta-bloqueadores geralmente é iniciada em doses baixas e cuidadosamente aumentada lentamente até a dose-alvo, pois há um risco de agravamento da insuficiência cardíaca com esta terapia. O aumento rápido da dose ou a partir da dose padrão pode resultar em resultados adversos. A tendência de retenção de água durante os primeiros dias após o início da terapia com betabloqueador é minimizada com a terapia diurética apropriada. A desvantagem mais importante da terapia com betabloqueador é o agravamento da insuficiência cardíaca em alguns pacientes.
Inibidores da vasopeptidase
Inibidores da vasopeptidase (nesiritde) inibem a enzima endopeptidase neural. Essas enzimas são responsáveis pela degradação dos peptídeos natriuréticos atriais e cerebrais (ANP e BNP) que aumentam a excreção de sódio e água. Ao aumentar os níveis de ANP e BNP, o volume de sangue é reduzido devido ao aumento da excreção de sódio e água. Além disso nesiritde tem ação vasodilatadora e também inibe a ECA. O nesiritide diminui, assim, os sintomas da insuficiência cardíaca, reduzindo a pressão de enchimento cardíaco e a resistência vascular sistêmica.
Glicosídeos cardíacos
Glicosídeos cardíacos (digoxina, digitoxina) foram os fármacos de escolha na insuficiência cardíaca antes da chegada dos moduladores da angiotensina. Esses são fármacos inotrópicos e atualmente a digoxina é o único agente inotrópico oral atualmente disponível para uso crônico em pacientes com insuficiência cardíaca. É obtido da planta digitalis (foxglove). Atualmente, tem apenas um papel limitado como medicamento primário para insuficiência cardíaca. No entanto, é uma droga importante para insuficiência cardíaca e estimula o coração (efeito estimulante cardíaco). Ao fazer isso, aumenta o débito cardíaco do coração em falha e controla a fibrilação atrial. A terapia com digoxina geralmente é iniciada com uma dose de carga e, em seguida, mantida com uma dose diária menor. Devido à toxicidade, níveis seguros devem ser mantidos em todos os momentos durante a terapia.
Outras drogas inotrópicas
Pacientes com insuficiência cardíaca de baixo débito, que estão gravemente descompensados, geralmente necessitam de terapia intensiva que estimule a contração cardíaca (drogas inotrópicas). O aumento do débito cardíaco é o objetivo primário dessa terapia. Esses pacientes são tratados com drogas parenterais, como agonistas dopaminérgicos adrenérgicos (dopamina e dobutamina), inibidores da fosfodiesterase (inamrinona e milrinona) e sensibilizadores de cálcio (levosimendan).
Agonistas Adrenérgicos e Dopaminérgicos
Agonistas adrenérgicos e dopaminérgicos são drogas comumente usadas para o tratamento de curto prazo da insuficiência cardíaca grave. A dobutamina é o agonista adrenérgico de escolha para o manejo da disfunção ventricular e da ICC. O principal efeito da dobutamina é aumentar o débito cardíaco por sua ação inotrópica positiva.
A dopamina estimula o coração através de receptores adrenérgicos e dopaminérgicos. Acredita-se que aumenta o fluxo sanguíneo renal e aumenta o débito urinário, além dos efeitos no coração. A alta dose de dopamina é mais propensa a piorar a insuficiência cardíaca devido ao seu efeito restritivo nos vasos sanguíneos e subseqüente aumento da pressão arterial.
Inibidores de Fosfodiesterase
Os inibidores da fosfodiesterase (inamrinona e milrinona) reduzem a quebra do AMP cíclico. Níveis aumentados de AMP cíclico exercem efeito inotrópico positivo no coração e dilatação de ambas as artérias e veias periféricas. O resultado líquido é o aumento do débito cardíaco devido à ação inotrópica e à redução da carga de trabalho do ventrículo esquerdo devido à vasodilatação. A infusão intravenosa de inamrinona e milrinona é recomendada para suporte circulatório a curto prazo em insuficiência cardíaca grave.
Sensibilizadores de Cálcio
O Levosimendan é um sensibilizador de cálcio disponível fora dos EUA. A sensibilidade ao cálcio do coração é aumentada pelo levosimendan. Isso aumenta a contratilidade cardíaca. Também exerce um efeito vasodilatador pela sua ação em canais de potássio. Está disponível em alguns países para o tratamento a curto prazo da insuficiência cardíaca grave agudamente descompensada.
