Fluido ao redor dos pulmões (efusão pleural) causas, sintomas, drenagem

O que é uma efusão pleural?

Derrame pleural é o termo para o acúmulo de líquido no espaço pleural ao redor dos pulmões. É comumente referido como fluido ao redor dos pulmões ou água ao redor dos pulmões. Deve ser diferenciado do edema pulmonar que é comumente conhecido como água ou líquido nos pulmões . A cavidade pleural é um espaço potencial entre a pleura parietal que reveste o interior da parede torácica e a pleura visceral que reveste a parte externa do pulmão.

Existe uma pequena quantidade de fluido neste espaço ( líquido pleural ) que serve como lubrificante. Assegura que as duas camadas pleurais não se esfregam umas nas outras quando o pulmão se expande e contrai durante a respiração. Normalmente há cerca de 15 ml de líquido seroso no espaço pleural. Este líquido pleural é claro e semelhante ao líquido intersticial. A pleura não possui células secretoras que produzem e secretam muco, como é visto em outras cavidades.

Em vez disso, as pleuras são membranas serosas que permitem que pequenas quantidades de líquido intersticial (fluido tecidual) se transforme continuamente no espaço pleural. A presença de pequenas proteínas de tecido dá ao fluido uma leve textura mucóide. O líquido pleural é constantemente absorvido pelos vasos linfáticos para evitar qualquer acúmulo no espaço pleural. Isto é mantido pela pressão hidrostática da pleura e vasos sanguíneos e pela pressão osmótica no espaço pleural.

Tipos de efusão pleural

Acúmulo de líquido ao redor dos pulmões é semelhante ao edema em qualquer parte do corpo e um derrame pleural é essencialmente edema da cavidade pleural. Isto é explicado ainda sob a fisiopatologia do edema .

Tal como acontece com o edema em outras partes do corpo, um derrame pode ocorrer através de um ou mais dos seguintes mecanismos.

• Aumento da pressão hidrostática nos vasos, o que faz com que o excesso de líquido seja empurrado para o espaço pleural.
• Diminuição da pressão osmótica nos vasos, o que permite que o fluido passe para o espaço pleural.
• Aumento da permeabilidade vascular quando há danos nos vasos sanguíneos, permitindo que o fluido vaze para o espaço pleural.
• Aumentou a pressão negativa dentro do espaço pleural que atrai fluido para o espaço pleural.
• Redução da drenagem linfática do líquido pleural, muitas vezes devido a um bloqueio do vaso linfático ou dos gânglios linfáticos circundantes.

O derrame pleural pode ser de dois tipos:

• Transudar quando o fluido vaza ou é empurrado para dentro do espaço pleural, como é visto com pressão hidrostática aumentada ou pressão osmótica diminuída (efusão transudativa).
• Exsudar quando a permeabilidade vascular é aumentada devido a danos ou a drenagem linfática do fluido é prejudicada (efusão exsudativa).

Causas de efusões pleurais

Efusões transudativas

Os transudatos são indicativos de uma perturbação no equilíbrio entre a pressão hidrostática e osmótica e geralmente não há inflamação da pleura ou lesão dos capilares pleurais. É um fluido seroso que é semelhante em composição ao líquido pleural normal, mas excessivo. Isso pode ser unilateral ou bilateral e é conhecido como hidrotórax .

Causas de exudatos transudativos inclui:

• Insuficiência cardíaca congestiva
• Insuficiência hepática
• Cirrose
• Falência renal
• Síndrome nefrótica
• Infarto pulmonar (geralmente um exsudato hemorrágico)

Efusões exsudativas

Os exsudatos podem ser devidos a inflamação da pleura ou tecido circundante e lesão da microvasculatura e são frequentemente uma característica das condições inflamatórias. O exsudado pode ser seroso, serofibrinoso ou fibrino. Um exsudado seroso é semelhante ao líquido pleural normal com infiltrado inflamatório mínimo, como linfócitos. O exsudado fibrinoso ocorre quando a permeabilidade microvascular aumenta significativamente e a fibrina entra nos espaços teciduais. Isso pode levar a organização e adesões.

Causas de um exsudato, geralmente sem sangue ou pus, inclui:

• Lúpus eritematoso sistêmico (LES)
• Doença reumatóide
• Tuberculose
• Pancreatite aguda (também pode estar manchada de sangue)

Diferentes tipos de exsudatos pleurais

O exsudato purulento é um pus no exsudato pleural que é conhecido como empiema . Ocorre com infecções no espaço pleural, mais frequentemente com bactérias, mas também pode ser observado com infecções fúngicas. Os microrganismos patogênicos geralmente se espalham para o espaço pleural a partir dos locais circundantes, particularmente do pulmão ou dos brônquios, ou podem atingir o espaço pleural através da corrente sanguínea ou do sistema linfático (disseminação). O exsudato purulento é amarelo a verde, cremoso comparado ao fluido seroso fino normal com um número de células inflamatórias – neutrófilos e outros leucócitos.

Causas de exsudato purulento inclui:

• Pleurite infecciosa – bactérias piogênicas, fungos
• Pneumonia
• Intra-abdominal / subdiafragmático ou abscesso, especialmente abscesso hepático

O exsudado hemorrágico é a presença de sangue no exsudato pleural. Não é um verdadeiro hemotórax onde apenas o sangue preenche o espaço pleural como é visto no trauma torácico. Um exsudado hemorrágico, no entanto, pode ser tão sério quanto. Está associada a graves danos vasculares, uma vez que as células sanguíneas podem vazar para o exsudado pleural. Isto pode ser microscópico e não visível a olho nu ou pode manchar o exsudado rosa, vermelho ou tons mais escuros com a degradação dos glóbulos vermelhos.

Causas do exsudato hemorrágico inclui:

• Infarto pulmonar
• Embolia pulmonar
• Malignidade – câncer de pleura, pulmão, brônquios, parede torácica
• Pancreatite aguda

Quilotórax é o termo para o acúmulo de quilo, um líquido leitoso rico em gorduras, no espaço pleural. É visto com obstrução linfática onde a drenagem do líquido pleural através do sistema linfático é comprometida. Um quilotórax também pode ocorrer quando há ruptura dos vasos linfáticos.

As causas de um quilotórax incluem:

• Obstrução do ducto torácico
• Malignidade – pleura, carcinomatose mediastinal
• Linfangite

Sintomas de efusão pleural

Um acúmulo de líquido no espaço pleural pode restringir a expansão pulmonar. Isso pode se manifestar como falta de ar e a gravidade pode variar dependendo da extensão do derrame. Respiração rápida e superficial pode ser claramente detectável.

Outros sinais e sintomas podem estar associados à irritação da pleura e não apenas ao derrame. Isso inclui :

• Dor pleurítica – dor no peito que é pior em respirar profundamente e tossir
• Fricção pleural
• Tosse seca

Outros sintomas, como febre , podem ser observados em causas infecciosas e perda de peso não intencional deve levantar a preocupação com condições como tumores pleurais.

Diagnóstico de uma efusão pleural

Sinais de uma efusão pleural

Um derrame pleural é detectável clinicamente apenas quando a quantidade de líquido acumulado excede 500 ml. Os seguintes sinais podem ser evidentes:

• O movimento do peito em relação à respiração é reduzido no lado afetado.
• Os sons da respiração são reduzidos no lado afetado.
• Percussão sobre a área cheia de fluido dá uma nota maçante (embotamento pedregoso).
• O desvio traqueal pode ser o resultado de os pulmões serem empurrados para o lado afetado como resultado de um derrame em massa.

Raio-x, ultrassonografia e tomografia computadorizada

A investigação radiológica é o teste mais útil para detectar a presença de derrame pleural. Um mínimo de 300 ml de acúmulo de fluido é necessário para produzir um achado radiológico significativo (embotamento do ângulo costofrênico) em uma radiografia de tórax regular (visão posterioanterior). Efusões tão pequenas quanto 150 ml podem ser vistas em uma radiografia de tórax tirada em vistas especiais (vista de decúbito lateral).

Imagem de Radiografia de tórax normal (visão posterioanterior)

Imagem de radiografia de tórax com efusão pleural (fonte: Wikimedia Commons)

Um ultra-som e tomografia computadorizada podem fornecer informações mais detalhadas e precisas sobre o derrame pleural. Essas investigações também podem destacar outras anormalidades que podem estar presentes nos pulmões e na pleura. Investigações radiológicas também podem diferenciar pneumotórax (acúmulo de ar na cavidade pleural) e hidropneumotórax (acúmulo de ar e líquido na cavidade pleural) de derrame pleural.

Pleural Tap, Biópsia e Exploração

Certos procedimentos diagnósticos invasivos geralmente são realizados para determinar a causa do derrame pleural. A punção pleural (toracocentese) é o procedimento diagnóstico invasivo mais importante realizado em indivíduos com derrame pleural. Outros procedimentos invasivos incluem biópsia pleural e exploração pleural.

Tratamento de uma efusão pleural

O manejo de um derrame pleural depende da causa. É possível que um derrame pleural se resolva espontaneamente em alguns pacientes. O excesso de líquidos pode ser drenado para melhora sintomática, juntamente com as medidas adotadas para o tratamento da causa. Em pacientes com derrames mais leves, uma aspiração prolongada do líquido pleural (toracocentese terapêutica) após o pleural diagnóstico é geralmente suficiente. A toracocentese terapêutica envolvendo a remoção de grandes quantidades de fluido pode requerer a inserção de um dreno de tubo. Mais de 1 a 1,5 litro de líquido pleural não deve ser removido de cada vez, pois pode levar a edema pulmonar ( líquido nos pulmões ). Leia mais sobre a drenagem do líquido pleural .

Efusões pleurais recorrentes

Derrames pleurais recorrentes que causam dificuldade respiratória significativa são tratados de forma mais agressiva. A punção pleural repetida pode ser realizada em tais casos. Se o derrame não for satisfatoriamente controlado com os drenos pleurais, a drenagem tubular ou a drenagem toracoscópica é feita. Pode ser combinado com pleurodese química. O derrame é drenado o mais completo possível. A pleurodese química pode ser feita se o derrame drenado por dia cair para 150 ml.

Pleurodese Química

A pleurodese química envolve a cicatrização das duas camadas opostas da pleura com substâncias químicas como o talco, a doxiciclina ou a bleomicina. Os produtos químicos são instilados através do tubo torácico ou seguindo a drenagem toracoscópica. O procedimento resulta na formação de aderências que impedem o acúmulo de fluido entre as duas camadas.

A falha da pleurodese em produzir o resultado desejado pode ser controlada com a colocação de dreno torácico com válvula unidirecional. A drenagem com isso pode ser feita diariamente e pode ser gerenciada em casa. Derrames pleurais altamente refratários podem exigir pleurodese mecânica (cicatrização da pleura mecanicamente durante a cirurgia) ou pleurectomia.

Tratar um derrame em diferentes doenças

A maioria dos derrames transudativos melhora com a correção da doença subjacente, como insuficiência cardíaca, síndrome nefrítica e assim por diante.

As efusões resultantes de infecções pulmonares , como pneumonia ou abscesso pulmonar , podem resolver-se espontaneamente com antibioticoterapia ou, às vezes, podem exigir drenagem. Efusões complicadas com pus na cavidade pleural ( empiema ) requerem drenagem imediata e antibioticoterapia empírica agressiva. Geralmente é drenado com um tubo no peito.

Os derrames pleurais tuberculosos são geralmente leves e desaparecem dentro de poucas semanas após o início do tratamento antitubercular. Um curto período de corticosteróides pode ser necessário em pacientes gravemente enfermos. A drenagem cirúrgica é raramente necessária em efusões tuberculosas.

A efusão resultante da ruptura do esôfago é tratada com o fechamento cirúrgico imediato do esôfago. Um fechamento cirúrgico retardado deve ser apoiado com cobertura antibiótica contra bactérias anaeróbias e drenagem pleural.

O derrame pleural associado a distúrbios imunológicos, como artrite reumatoide ou lúpus, pode se resolver espontaneamente em alguns pacientes. Alguns pacientes requerem um ciclo curto de terapia com esteróides para resolução do derrame.

Um derrame pleural resultante de malignidade é melhor administrado com uma abordagem combinada. A abordagem envolve o tratamento de malignidade e tratamento do derrame. O derrame é administrado com toracocentese, inserção de dreno torácico ou drenagem de VATS. Derrames recorrentes resultantes de malignidade podem ser tratados com cateter permanente de drenagem pleural, pleurodese (química ou mecânica) ou pleurectomia cirúrgica aberta.

Drenagem da efusão pleural

Pleural Tap

Uma derivação pleural pode ser realizada para fins de diagnóstico ou por razões terapêuticas para drenar o fluido ao redor dos pulmões . Uma agulha ou uma cânula é passada para o espaço pleural e uma pequena quantidade, cerca de 30 a 50 ml, do fluido é coletada para análise. Em alguns pacientes, com um pequeno derrame pleural , esse procedimento diagnóstico é geralmente combinado ao tratamento. Uma torneira pleural ajuda no diagnóstico da causa do derrame pleural em cerca de 80% dos pacientes. Pode ajudar a excluir certas doenças nos indivíduos restantes, mesmo que o procedimento não seja diagnóstico.

O procedimento não é indicado em indivíduos com distúrbios de coagulação (coagulação sanguínea) que não podem ser controlados. Também é feito com muita cautela em pacientes sob ventilação mecânica, como no enfisema, aqueles com apenas um pulmão funcional e outras condições de alto risco.

Uma torneira pleural pode ser complicada às vezes por pneumotórax (acúmulo de ar na cavidade pleural) ou hemorragia. Essas complicações podem ser minimizadas com o uso de ultrassonografia para guiar a agulha utilizada na derivação pleural. Alguns indivíduos podem desenvolver hipotensão súbita durante o procedimento (vasovagal). Outras complicações incluem dor, enfisema cirúrgico (acúmulo de ar na pele e no tecido subcutâneo), infecção e punção do baço ou do fígado.

Biópsia Pleural Percutânea

Pacientes com efusão exsudativa que permanecem sem diagnóstico após a derivação pleural podem necessitar de uma biópsia pleural para posterior avaliação. Pacientes com líquido pleural com predomínio linfocitário também podem se beneficiar de uma biópsia pleural. O diagnóstico mais frequente nesses pacientes é câncer ou tuberculose.

Toracoscopia

A toracoscopia pode ser realizada em pacientes com derrame pleural não diagnosticado. A biópsia pleural pode ser realizada sob visualização direta através de toracoscopia.

Testes e Resultados

Uma grande variedade de testes é feita com o líquido pleural para encontrar a causa do derrame pleural. O líquido pleural é agrupado como derrame exsudativo e transudativo, baseado no conteúdo proteico do líquido pleural e sua concentração de lactato desidrogenase (LDH).

• Na efusão transudativa, a relação entre a proteína do líquido pleural total e a proteína total do soro é inferior a 0,5 e a proporção de LDH no líquido pleural para o soro é inferior a 0,6. O derrame transudativo é sugestivo de um desequilíbrio no balanço hídrico no espaço pleural (por exemplo, insuficiência cardíaca ou insuficiência hepática). Geralmente presente em ambos os lados.
• O derrame exsudativo resulta do dano ou rompimento da integridade pleural ou de sua drenagem linfática (por exemplo, infecções pulmonares ou malignidade). Mais freqüentemente presente em um lado.

• O pH do fluido é inferior a 7,2 em condições como empiema ( pus em torno dos pulmões ), pleurite reumatóide ou tuberculosa.
• O nível de glicose do líquido pleural também é testado e pode ser encontrado em pacientes com derrame devido a condições como doenças reumáticas ou infecções.
• Os níveis de amilase no líquido pleural estão elevados em pacientes nos quais a doença pancreática ou ruptura esofágica é a causa do derrame.

Cor da efusão

• O derrame transudativo é geralmente claro, enquanto o derrame exsudativo é nublado .
• Líquido pleural corado com sangue pode ser visto em malignidade e trauma. A presença de glóbulos vermelhos é um sinal confirmatório de hemorragia. Em sangramento franco, o líquido é de cor escura ou vermelha (hemotórax).
• O derrame pálido é visto comumente em pacientes com condições edematosas generalizadas, como insuficiência cardíaca.
• Derrame leitoso pode ser devido a um quilotórax.

Contagem de Células e Citologia

A contagem de células e citologia pode ser realizada no líquido pleural. O aumento no número de glóbulos brancos é sugestivo de infecção. Uma amostra com neutrófilos predominantes é sugestiva de infecção bacteriana e aqueles com predomínio de linfócitos podem ser de tuberculose ou linfoma. A cultura do líquido pleural também é feita para identificar o organismo e encontrar a sensibilidade ao antibiótico.

A citologia é importante no diagnóstico de condições malignas que podem causar efusão. Células cancerosas podem ser encontradas no líquido pleural em câncer de pulmão, mesotelioma maligno e lesões de câncer metastático de outros locais. A presença de células cancerosas no líquido pleural é um diagnóstico de câncer, mas sua ausência não descarta o câncer.

Gorduras no Fluido

Os níveis de colesterol e triglicérides do líquido pleural são elevados em indivíduos com vazamento de vasos linfáticos para a cavidade pleural (quilotórax). O quilotórax é frequentemente visto em pacientes com ruptura do ducto torácico devido a trauma ou câncer. O líquido pleural nesses pacientes geralmente tem uma aparência leitosa.

Referências

1. Derrame Pleural . Medscape
2. Derrame Pleural . Merck