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O que é neuropatia diabética?
A neuropatia diabética é a disfunção do nervo e danos que é um resultado de longa data e diabetes mellitus frequentemente mal controlado ( diabetes açúcar ). É a complicação mais comum do diabetes mellitus e esses distúrbios neurológicos podem afetar mais da metade dos casos de diabetes de longa duração.
A neuropatia diabética é um termo amplo que engloba uma variedade de síndromes neurológicas clínicas. Pode ser na forma de neuropatia focal, polineuropatia ou neuropatia autonômica. Embora a neuropatia seja uma complicação comum do diabetes mellitus de longa duração e descontrolado, ela é freqüentemente ignorada até os estágios finais da doença. Neste ponto, sintomas como parestesia, dormência ou formigamento, especialmente das pernas, afetam o funcionamento diário e levam a lesões repetidas que predispõem à formação de úlceras diabéticas.
Como o diabetes prejudica os nervos?
O mecanismo exato por trás da neuropatia diabética não é totalmente compreendido, mas é geralmente aceito como sendo devido a muitos fatores. Existem muitos outros tipos de neuropatia, mas neste caso ela é atribuída ao diabetes mellitus se a condição estiver presente em um paciente diabético e nenhuma outra causa de neuropatia for evidente.
Neuropatia Diabética Aguda
A diabetes pode produzir neuropatias agudas e muitas vezes autolimitantes que podem resultar dos efeitos vasculares da diabetes. Isto significa que o dano nervoso surge como resultado do fluxo sanguíneo comprometido através dos vasos sanguíneos dos nervos.
Neuropatia Diabética Crônica
O tipo mais comum de neuropatias crônicas no diabetes geralmente resulta de fatores metabólicos relacionados ao diabetes. O fator mais proeminente ligado ao desenvolvimento da neuropatia diabética é a hiperglicemia de longa data (níveis elevados de glicose no sangue).
Com hiperglicemia prolongada, o excesso de glicose nas células nervosas pode levar à ativação da via do poliol com a produção de sorbitol e frutose. Esses açúcares, sorbitol e frutose, podem se acumular nas células nervosas e aumentar o conteúdo de água intracelular devido à osmose, levando à disfunção do nervo.
A hiperglicemia também pode levar à glicação não enzimática das proteínas presentes nos nervos periféricos. A via do poliol e a glica�o n� enzim�ica tamb� podem aumentar a forma�o de radicais livres e elevar o stress oxidativo levando a danos nos nervos perif�icos.
Uma variedade de outros fatores também está relacionada à neuropatia diabética . Um mecanismo auto-imune também pode desempenhar um papel, pois os monócitos (um tipo de glóbulo branco) se infiltram nos feixes nervosos autonômicos e os anticorpos contra os gânglios simpáticos também podem contribuir para a neuropatia diabética . Além disso, o fator de crescimento do nervo reduzido observado em pacientes diabéticos pode limitar a capacidade de regeneração dos nervos.
Tipos de Neuropatia Diabética
Polineuropatia Distal Simétrica (Sensorimotora)
Este é o tipo mais comum de neuropatia diabética e é visto em ambos os tipos 1 e 2 diabetes. Afeta as partes distais dos membros – antebraço, mão e dedos do membro superior ou inferior, pé, dedos do membro inferior.
Embora os nervos sensoriomotores sejam afetados, é o componente sensorial que está mais gravemente comprometido. Isso significa que as fibras sensoriais que envolvem dor, tato, temperatura e vibração são afetadas e essas sensações são interrompidas. Este tipo de neuropatia diabética não se estabelece imediatamente, mas progride gradualmente ao longo de meses e anos.
Nos estágios iniciais, um paciente é assintomático, mas um exame neurológico completo pode revelar algum nível de comprometimento. À medida que a condição progride, o paciente desenvolve formigamento e dormência das extremidades distais distribuídas no padrão “meia-luva”. Os pacientes também podem queixar-se de dor que aumenta gradualmente em gravidade.
Perda sensorial severa é vista apenas nos estágios finais. Há também o desperdício dos pequenos músculos das mãos e pés e isso pode até causar dificuldade em andar. Também pode haver envolvimento articular (articulações de Charcot / articulações neuropáticas).
Neuropatia autonômica
A neuropatia autonômica pode afetar o suprimento nervoso autonômico de qualquer órgão do corpo. É mais freqüentemente observada no diabetes tipo 1 e comumente ocorre em pacientes com polineuropatia simétrica distal (acima). Os sintomas da neuropatia autonômica podem variar de muito leves a muito graves. O prognóstico da neuropatia diabética autonômica é pobre e formas graves podem até causar morte súbita.
A maioria dos pacientes com sintomas clinicamente significativos apresenta neuropatia autonômica que afeta predominantemente os sistemas cardiovascular, gastrointestinal ou geniturinário. Os sintomas dependem do órgão envolvido.
1. Cardíaco
A neuropatia autonômica cardiovascular pode levar a um aumento da freqüência cardíaca em repouso, respostas cardíacas defeituosas ao esforço e isquemia miocárdica indolor. Esses pacientes têm alto risco de infarto do miocárdio (ataque cardíaco) e morte súbita cardíaca .
2. Vascular
O comprometimento das respostas vasoconstritoras simpáticas e reflexos cardíacos defeituosos leva à hipotensão postural . Isso pode ser sério o suficiente para justificar o uso de medicação.
3. Gastrointestinal
A manifestação mais comum da neuropatia gastrointestinal é a constipação . Outra queixa comum é a diarréia . A diarréia diabética também pode ser causada por aumento da motilidade intestinal, irritação intestinal causada pela bile, diminuição da motilidade com supercrescimento bacteriano ou disfunção pancreática. Os pacientes podem sofrer de gastroparesia incapacitante que se manifesta por náuseas, vômitos, inchaço abdominal e perda de apetite.
4. Geniturinário
A neuropatia autonômica do aparelho geniturinário leva ao drible , ao esvaziamento incompleto da bexiga e à incontinência urinária . Pacientes diabéticos do sexo masculino também são suscetíveis à disfunção erétil .
5. Disfunção Sudomotora
A disfunção do aparelho digestivo é caracterizada pela produção anormal de suor, que pode afetar a umidade da pele e a termorregulação (controle de temperatura). Pode levar a xerose (pele seca), rachaduras na pele , intolerância ao calor , insolação e risco de infecções na pele . Outras disfunções sudomotoras podem incluir sudorese reduzida nos membros inferiores com sudorese excessiva na parte superior do corpo ou aumento da sudorese em relação à ingestão (sudorese gustativa).
Neuropatias Focais Diabéticas (Mononeuropatia)
As neuropatias focais do diabético geralmente têm um início abrupto e freqüentemente estão associadas à dor . Pode afetar os nervos periféricos e cranianos. Esses tipos de neuropatias geralmente são autolimitados e os pacientes podem se recuperar espontaneamente dentro de 6 a 8 semanas. Os nervos comumente afetados incluem os nervos mediano, radial, oculomotor e poplíteo lateral.
Pacientes diabéticos também são encontrados para ter neuropatias armadilha que são crônicas e lenta progressão. As neuropatias de aprisionamento comum podem envolver a mediana (síndrome do túnel do carpo), os nervos ulnar, radial, poplíteo lateral, peroneiro e plantar.
Neuropatia Motora Proximal (Amiotrofia Diabética)
A neuropatia motora proximal geralmente afeta pacientes do tipo 2 e é mais frequente em homens idosos. A doença classicamente resulta em dor e fraqueza nas coxas, quadris e nádegas.
Diagnóstico de Neuropatia Diabética
Uma história detalhada e exame neurológico é essencial para alcançar um diagnóstico diferencial. O teste sensorial detalhado é um componente essencial para o diagnóstico da neuropatia diabética e incluirá discriminação de dois pontos, discriminação térmica, limiar de percepção de vibração, sensação de toque leve, exame de marcha e funções motoras e teste dos reflexos tendinosos.
Estudos de condução nervosa e eletromiografia (EMG) são úteis na confirmação do diagnóstico. A biópsia do nervo é uma opção, mas raramente indicada. O teste da mesa inclinável é útil para confirmar o diagnóstico de hipotensão postural na neuropatia autonômica. Investigações para excluir outros tipos de neuropatias (como HIV, sífilis, envenenamento por metais pesados) são realizadas conforme necessário.
Tratamento da Neuropatia Diabética
O desenvolvimento e progressão da doença podem ser limitados com bom controle diabético. As opções de tratamento estão atualmente limitadas ao tratamento sintomático, enquanto outros tratamentos específicos, como medicamentos para regeneração nervosa, ainda são experimentais.
Dor neuropática
Várias terapias têm sido usadas para dor neuropática, incluindo:
- anticonvulsivantes como carbamazepina e pregabalina
- antidepressivos tricíclicos como amitriptilina, desipramina e nortriptilina
- inibidores de recaptação de serotonina-noradrenalina como duloxetina
A duloxetina e a pregabalina são adições relativamente recentes ao arsenal terapêutico contra a dor neuropática. Analgésicos como o tramadol também podem ser usados.
Aplicações tópicas incluem:
- creme de capsaicina
- gel de lidocaína
A neuropatia focal é administrada principalmente com controle da dor e fisioterapia se a função muscular for afetada. A neuropatia de aprisionamento é administrada com medicamentos anti-inflamatórios, enquanto casos graves podem exigir correção cirúrgica.
Hipotensão postural
A hipotensão postural na neuropatia autonômica cardiovascular pode ser tratada com medidas conservadoras, como elevação da cabeceira da cama à noite e meias elásticas de suporte em casos leves. A terapia medicamentosa é considerada em casos graves de hipotensão postural.
Condições gastrintestinais diabéticas
A gastroparesia diabética é tratada com medicamentos procinéticos, como metoclopramida ou mosapride, e pequenas refeições frequentes. Se a diarréia é o problema predominante, o tratamento adequado com antidiarreicos, antibióticos de amplo espectro (para crescimento bacteriano), enzimas pancreáticas (para insuficiência pancreática) ou colestiramina (para irritação intestinal com bile) também é considerado.
Condições geniturinárias
Os sintomas geniturinários são beneficiados com agentes parassimpaticomiméticos, como o betanecol. A disfunção erétil é administrada com inibidores da fosfodiesterase-5 (como sildenafil, tadalafil, vardenafil). Se os inibidores da fosfodiesterase-5 forem contraindicados, as injeções intracavernosas de alprostadil ou papaverina podem ser consideradas.
