Os pacientes com câncer de próstata com doença limitada são agrupados em baixo risco, risco intermediário e alto risco de doença metastática com base no estágio clínico, no escore de Gleason e nos valores de PSA. O plano de tratamento na doença limitada é baseado no risco.
- O grupo de baixo risco inclui estágio T1 ou T2, escore de Gleason menor que 7 e valor de PSA menor que 10 ng / mL.
- O grupo de risco intermediário está geralmente no estágio T2, no escore de Gleason de 7 e no valor de PSA entre 10 e 20 ng / mL.
- Grupo de alto risco inclui estágio T3, tem um escore de Gleason maior que 7 e PSA maior que 20 ng / mL.
As opções terapêuticas disponíveis para homens com câncer de próstata limitado incluem:
- espera vigilante (espera-e-observe)
- terapia de privação androgênica
- prostatectomia radical com ou sem radioterapia adjuvante da pelve
- radioterapia (radioterapia por feixe externo ou braquiterapia)
Table of Contents
Câncer de próstata em estágio inicial
De baixo risco para câncer de próstata de risco intermediário
Uma espera vigilante (espera-e-vigia / WAW) com terapia definitiva tardia pode ser adotada com câncer de próstata localizado. A intervenção ativa é iniciada quando o estado de doença desfavorável ou progressão é evidente na biópsia de próstata de vigilância de acompanhamento anual .
Prostatectomia Radical para Câncer de Próstata
A prostatectomia radical é uma cirurgia importante e é recomendada apenas em pacientes com expectativa de vida de 10 anos ou mais. Geralmente é realizado em homens com câncer de próstata T1 ou T2, que é clinicamente localizado e sem comorbidade grave. O objetivo da cirurgia é a remoção completa do tecido canceroso com margens de excisão negativas e perda mínima de sangue e outras complicações relacionadas à cirurgia.
A cirurgia aberta envolve uma incisão suprapúbica, enquanto a abordagem laparoscópica é a opção alternativa minimamente invasiva. O procedimento também envolve a remoção do tecido conjuntivo circundante e linfonodos pélvicos de ambos os lados.
A prostatectomia radical também pode produzir excelentes resultados quando realizada por laparoscopia por cirurgiões experientes. Às vezes, pode ser realizado com assistência robótica. A permanência hospitalar média após prostatectomia radical é inferior a 3 dias para prostatectomia radical aberta e 1 ou 2 dias para prostatectomia radical laparoscópica.
Terapia de radiação para câncer de próstata
Radioterapia, ou radioterapia, no câncer de próstata é administrada sob a forma de radioterapia por feixe externo (EBRT) ou braquiterapia. A EBRT e a braquiterapia podem fornecer resultados comparáveis à prostatectomia radical em pacientes com câncer de próstata clinicamente limitado.
A sofisticada radioterapia conformada modulada por intensidade assistida por computador (3D-CRT), que é usada atualmente para terapia de radiação, reduz o volume de tecido normal irradiado e ajuda a fornecer com segurança uma alta dose de radiação para a próstata. A radiação dos linfonodos pélvicos em pacientes selecionados de alto risco foi encontrada para melhorar o resultado. Os resultados a longo prazo são significativamente melhorados com o uso de doses mais altas de regimes hipofracionados, particularmente em pacientes de alto risco.
Braquiterapia
Braquiterapia envolve a colocação de agulhas radioativas temporárias ou permanentes diretamente no tecido da próstata. Isótopos de iodo-125 e paládio-103 são comumente usados para braquiterapia permanente. As agulhas de braquiterapia podem ser colocadas sob orientação TRUS ou orientação ultrassonográfica transperineal. Braquiterapia sozinho fornece radiação adequada para tratar tumores de baixo risco que são limitados pela cápsula da próstata.
No intermediário e em alguns tipos de câncer de próstata de alto risco, a braquiterapia é às vezes combinada com a EBRT. A braquiterapia não é ideal para próstata maior que 60 cm3. Estes pacientes podem ser prescritos terapia de privação de andrógeno para reduzir o tamanho do tumor a um grau que permita o uso de braquiterapia. A braquiterapia é geralmente evitada em pacientes que apresentam sintomas obstrutivos urinários significativos, pois há um alto risco de desenvolver morbidade prolongada após a braquiterapia. Pacientes com contra-indicações para EBRT (como pacientes que têm intestino delgado próximo à próstata ou aqueles com doença inflamatória intestinal) são candidatos ideais para a braquiterapia.
Terapia de privação androgênica (ADT)
A terapia de privação de androgênio é valiosa em pacientes de risco intermediário em combinação com EDRT. Melhoria no controle local e prolongamento da sobrevida livre de progressão pode ser obtida com 4 meses de ADT seguindo EDRT. A ADT sozinha está sendo usada com mais frequência para pacientes que gostariam de ter alguma terapia, mas não são adequados para recusar a prostatectomia radical ou a radioterapia.
Câncer de Próstata de Alto Risco
EBRT combinada com braquiterapia
Uma combinação de radioterapia por feixe externo (EBRT) e braquiterapia é considerada uma opção de tratamento adequada para pacientes com câncer de próstata de alto risco. Uma braquiterapia temporária de alta taxa de dose é por vezes preferida nas terapias combinadas.
Terapia de privação androgênica (ADT) e radioterapia
A radioterapia pélvica pode ser combinada com segurança com ADT neoadjuvante e concomitante, proporcionando melhores resultados e é recomendada para pacientes com câncer de próstata localmente avançado. TAd neoadjuvante por 3 a 4 meses antes da radioterapia reduz o tamanho da próstata e também atua como um radiossensibilizador, melhorando assim a eficácia do EBRT. A ADT também pode ser continuada como uma terapia adjuvante a longo prazo para melhorar a sobrevida global. Leia mais sobre terapia de radiação em tratamentos de câncer de próstata .
Prostatectomia Radical com Radioterapia Adjuvante
Pacientes de alto risco submetidos à prostatectomia radical, mas com margens positivas, envolvimento de vesículas seminais ou PSA detectável, recebem radioterapia adjuvante. Esta abordagem mostrou melhorar a sobrevida livre de progressão de PSA e reduz o risco de recorrência local.
ADT Neoadjuvante com Prostatectomia Radical
ADT neoadjuvante reduz significativamente as taxas de margem positiva e invasão linfonodal. O resultado da abordagem combinada é significativamente melhor do que a cirurgia sozinha.
Recorrência do câncer
Quase metade dos homens tratados cirurgicamente ou com radioterapia mostram sinais de recorrência e o sinal mais importante é o aumento dos níveis de PSA. Se o PSA é detectável após a terapia primária, sugere a presença de células cancerosas localmente ou em um local metastático. Pacientes com um aumento nos níveis de PSA dentro de 5 anos após o tratamento primário são mais propensos a experimentar uma recorrência do câncer. As chances de recorrência também dependem do estágio clínico, do escore de Gleason e do nível sérico de PSA antes da cirurgia.
Pacientes com sinais de recorrência após prostatectomia radical podem ser tratados com radioterapia de resgate que é potencialmente curativa. Pacientes que não respondem à radioterapia podem ser considerados para a prostatectomia radical de resgate. Outras opções para os pacientes incluem crioterapia de salvamento ou braquiterapia. Isso pode ajudar no controle local da doença e melhorar a sobrevida livre de progressão do PSA. Pacientes que não podem ser considerados para terapias de resgate definitivas podem ser considerados para ADT ou vigilância (abordagem de esperar e observar). O tratamento com ADT prolonga o tempo de progressão em pacientes com recorrência de PSA. O tempo médio para o desenvolvimento de metástases é de cerca de 12 anos após o início da ADT.
Câncer de próstata avançado ou metastático
A ADT é a base do tratamento nos pacientes recém-diagnosticados com câncer de próstata metastático. Pode resultar em melhora sintomática e regressão da doença na maioria dos pacientes. O método adotado para produzir privação androgênica pode variar entre vários centros. Pode ser conseguido através da remoção cirúrgica dos testículos (orquiectomia), medicamente com agonistas do hormônio liberador de hormônio luteinizante LHRH ou uso de anti-andrógenos.
Os agonistas da LHRH podem aumentar temporariamente os níveis de testosterona nos primeiros dias da terapia e causar um agravamento inicial dos sinais e sintomas. Geralmente, também é administrado um anti-andrógeno nos primeiros dias da terapia com LHRH para evitar a exacerbação do tumor. O tratamento com LHRH pode produzir castração médica dentro de 4 semanas. A maioria dos pacientes prefere tratamentos baseados na liberação sustentada de LHRH sobre a abordagem cirúrgica. Os cânceres de próstata localizados, de alto risco, linfonodais positivos ou recorrentes permanecem sensíveis aos hormônios por 5 a 10 anos. A duração da qual os cânceres metastáticos permanecem sensíveis aos hormônios é geralmente curta e dura cerca de dois anos.
Em alguns pacientes, os antiandrogênios, como a flutamida, são usados isoladamente ou em combinação com um inibidor da 5-alfa-redutase, como a finasterida. Uma monitorização cuidadosa dos níveis de PSA (consulte o Diagnóstico do Câncer de Próstata ) após o início da terapia hormonal, identifica os pacientes com alto risco de câncer de próstata refratário a hormônios.
Câncer de Próstata Resistente a Hormônios
O câncer de próstata resistente a hormônios (HRPC) também é chamado de câncer de próstata resistente à castração (CRPC) ou câncer de próstata independente de andrógeno (AIPC). A maioria dos pacientes com HRPC desenvolve metástases no osso que são detectadas em exames. As lesões ósseas são principalmente lesões osteoblásticas (formadoras de osso), em vez de lesões osteolíticas. Lesões ósseas podem ser encontradas em mais de 80% dos pacientes com HRPC e a disseminação de linfonodo é encontrada em 20 a 40% dos pacientes com HRPC.
A indicação mais precoce de resistência à ADT é o aumento dos níveis de PSA, apesar de a testosterona estar na faixa de níveis de castração (50 ng / dL ou menos). Os pacientes são acompanhados com níveis de PSA em série. O declínio do PSA e os níveis de fosfatase alcalina são comumente usados para avaliar a resposta ao tratamento.
Pacientes com progressão da doença, apesar de estarem em agonistas de LHRH e com nível de testosterona de castração, devem continuar com o tratamento com agonista de LHRH e devem ser consideradas outras manipulações hormonais secundárias ou quimioterapia. A manipulação hormonal secundária inclui a retirada do tratamento antiandrogênico (se presente), supressão das secreções adrenocorticais, glicocorticóides ou estrogênios. Em pacientes com metástases ósseas, bisfosfonatos ou radioisótopos concentrados em lesões ósseas podem ser úteis na diminuição das taxas de eventos relacionados ao osso.
Os pacientes em tratamento com anti-andrógenos que desenvolvem HRPC devem ser avaliados quanto à resposta de abstinência de andrógeno. Respostas de abstinência de drogas como dietilestilbestrol, estramustina, megesterol e assim por diante também podem ser avaliadas, além de bloqueadores dos receptores de andrógenos. Se as respostas de abstinência se desenvolverem, geralmente leva 3-4 semanas (6-8 semanas para a bicalutamida) após a descontinuação do medicamento. Se não houver resposta satisfatória, medidas adicionais de tratamento podem ser realizadas.
- Os glicocorticóides demonstraram melhorar os sintomas e produzir respostas de PSA em pacientes com HRPC. Prednisona ou dexametasona é comumente usada para isso.
- Os estrogênios têm conhecido efeitos paliativos em pacientes com HRPC, mas seu uso extensivo é limitado pelo alto risco de tromboembolismo. O dietilestilbesterol ou o premarin é agora utilizado apenas para fins paliativos. A estramustina, que possui ações estrogênicas, também é útil na HRPC pelas mesmas razões.
- Drogas que suprimem a síntese de esteróides supra-renais, como o cetoconazol, também podem ser usadas em pacientes com HRPC. O cetoconazol é frequentemente combinado com baixas doses de glicocorticóides, uma vez que o fármaco também reduz os níveis de glucocorticóides. O cetoconazol é conhecido por causar várias interações medicamentosas e, portanto, a droga é usada com cautela com outras drogas conhecidas por estarem envolvidas em interações medicamentosas.
- O zoledronato é o único bisfosfonato aprovado pela FDA para HRPC com metástases ósseas. A droga efetivamente reduz as fraturas relacionadas a metástases ósseas.
- A quimioterapia para HRPC não metastático é controversa. Os regimes de quimioterapia úteis na HRPC metastática são docramxina-estramustina, docetaxel-prednisona ou mitoxantrona-prednisona. O tratamento com base em docetaxel é o único tratamento que demonstrou melhora na sobrevida global. O docetaxel-prednisona é agora considerado tratamento padrão para HRPC. A mitoxantrona tem efeitos paliativos significativos como agente único ou em combinação.
Complicações do tratamento
É importante notar que as complicações abaixo não surgirão em todos os casos. O tratamento deve ser realizado por um especialista em câncer (oncologista) em conjunto com outros médicos especialistas e o médico de família do paciente. As possíveis complicações e outros efeitos colaterais não devem diminuir a necessidade de tratamento. Em casos avançados, as várias modalidades de tratamento podem ser usadas para cuidados paliativos (conforto) para melhorar a qualidade de vida, mas não para “curar” o câncer. Recusar o tratamento aconselhado por um oncologista devido aos efeitos colaterais e complicações pode atrasar o tratamento adequado e reduzir as chances de cura total.
Prostatectomia Radical
- Perda de sangue
- Lesão de estruturas vizinhas como reto
- Trombose venosa profunda (TVP)
- Embolia pulmonar
- Estenose do pescoço da bexiga
- Incontinência urinária pós-operatória
- Disfunção erétil (ED)
Terapia de radiação
As complicações relacionadas à radiação dependem da dose de radiação, da quantidade de tecido normal exposto à radiação e do campo de irradiação. As complicações agudas da radioterapia externa geralmente começam na terceira ou quarta semana de tratamento e muitas vezes desaparecem em poucos dias após a conclusão da radioterapia.
- Proctite por radiação (reto inflamado) – secreção de muco, sangramento retal
- Incontinência fecal (leve)
- Uretrite crônica
- Estenose uretral
- Incontinencia urinaria
- Retenção urinária aguda
- Cistite Hemorrágica / Radiação
- Disfunção erétil e outras perturbações da função sexual, como diminuição da libido, ausência de ejaculação e diminuição da intensidade do orgasmo
Crioterapia
Os efeitos adversos a longo prazo com as técnicas atuais de crioterapia usadas para terapia de resgate da próstata são:
- Disfunção erétil
- Dor no reto
- Incontinencia urinaria
- Retenção urinária
- Uretrite
Terapia de privação androgênica
- Ondas de calor
- Perda de libido
- Redução no comprimento do pênis e / ou tamanho testicular
- Disfunção erétil
- Perda de pêlos faciais e corporais
- Ginecomastia
- Mastalgia
- Ganho de peso
- Fraqueza muscular
- Anemia
- Osteoporose
- Hiperlipidemia
- Hiperglicemia
- Fadiga
- Depressão
- Risco de doença cardiovascular e eventos cardíacos súbitos com ADT
Várias medidas preventivas ou intervenções terapêuticas são empregadas para minimizar os efeitos adversos da ADT. Os flashes quentes são controlados com estrogênios. A irradiação da mama pode ser feita profilaticamente para evitar sensibilidade mamária ou ginecomastia. A osteoporose pode ser prevenida ou tratada com bisfosfonatos. Os fatores de risco cardíaco são rastreados e tratados de acordo com os problemas observados em cada indivíduo.
Quimioterapia
- Náusea
- Vômito
- Sensações anormais de sabor
- Fadiga
- Perda de cabelo
- Perda de apetite
- Neuropatia
- Neutropenia
