Medicamentos de fortalecimento ósseo para a doença osteoporótica

A osteoporose é uma condição caracterizada pela redução da massa óssea e pela arquitetura óssea alterada. Pode resultar em fraturas espontâneas ou fraturas por trauma mínimo. A osteoporose é uma das principais razões para o aumento do risco de fraturas na maioria das mulheres na pós-menopausa e, até certo ponto, nos homens, particularmente homens mais velhos. Mais de 50% das mulheres e cerca de 25% dos homens sofrem de fraturas relacionadas à osteoporose com o avançar da idade. O corpo das vértebras, osso radial próximo à articulação do punho e o fêmur próximo à articulação do quadril são os ossos mais comumente fraturados em indivíduos com osteoporose. Outros ossos também são suscetíveis a fraturas em indivíduos com osteoporose, pois os ossos em geral permanecem facilmente frágeis. A gravidade da osteoporose e o risco de fraturas aumentam consideravelmente com o avanço da idade.

Na osteoporose, há um desequilíbrio na formação óssea e na reabsorção óssea (quebra). Isso está diretamente relacionado ao desequilíbrio entre a deposição de cálcio nos ossos e sua remoção. O equilíbrio de cálcio é normalmente mantido por hormônios como calcitonina, paratormona e vitamina D. O tratamento da osteoporose visa mudar o equilíbrio em favor da formação óssea. Independentemente do tipo de osteoporose, abordagens terapêuticas semelhantes são úteis para minimizar a perda óssea e aumentar a densidade óssea.

Tipos de medicação para osteoporose

Os medicamentos atualmente aprovados para a osteoporose são:

  • Bisfosfonatos
  • Calcitonina
  • Análogo do paratormônio
  • Denosumab
  • Estrógenos
  • Moduladores seletivos do receptor de estrogênio

A maioria das drogas aprovadas para osteoporose são agentes anti-reabsortivos (reduz a reabsorção óssea), com exceção da teriparatida, que aumenta a formação óssea. Alguns medicamentos também são usados ​​off-label para osteoporose, como flúor, ranelato de estrôncio e tiazídicos, o que significa que a osteoporose não é uma das indicações para o uso dessas drogas, mas descobriu-se que ela tem efeitos benéficos na osteoporose. Suplementação de vitamina D (ou seus análogos) e cálcio são geralmente recomendados em todos os pacientes com osteoporose.

Bisfosfonatos

Os bisfosfonatos são o grupo mais importante de drogas usadas na osteoporose. Inclui alendronato, risedronato, pamidronato, ibandronato e zoledronato. Os bisfosfonatos são agrupados em três gerações.

  • Bifosfonatos de primeira geração (etidronato e tiludronato) são os menos eficazes para a osteoporose.
  • Bifosfonatos de segunda geração (ibandronato, alendronato e pamidronato) são até 100 vezes mais potentes que os agentes de primeira geração.
  • Bifosfonatos de terceira geração são quase 10.000 vezes mais potentes que os agentes de primeira geração e incluem risedronato e zoledronato.

Ações

Os bisfosfonatos reduzem significativamente o risco de fraturas e aumentam a densidade mineral óssea (DMO). Melhora a densidade óssea em vários tipos de osteoporose em homens e mulheres, incluindo a osteoporose pós-menopáusica. Os bisfosfonatos têm uma forte afinidade por áreas de reabsorção óssea.

  • Ela se acumula nas células que causam a reabsorção óssea (osteoclastos) e inibe a reabsorção óssea, levando à morte de células osteoclásticas.
  • Os novos bisfosfonatos de terceira geração também inibem a via sintética do colesterol pela inibição da enzima farnesil pirofosfato sintase. Acredita-se também que isto reduz a atividade de reabsorção óssea e aumenta a formação óssea.
  • Os bisfosfonatos também aumentam a dissolução dos cristais de hidroxiapatita nos ossos e reduzem sua formação. Isso também pode contribuir parcialmente para os efeitos benéficos dos bisfosfonatos.

Dosagem

O alendronato e o risedronato estão disponíveis como medicamentos orais. O pamidronato e o zoledronato estão disponíveis apenas para uso intravenoso. O ibandronato está disponível para uso oral e intravenoso. Os esquemas de tratamento podem ser diários (alendronato 10 mg, risedronato 5 mg, ibandronato 2,5 mg), semanalmente (alendronato 70 mg ou risedronato 35 mg), mensalmente (ibandronato 150 mg), trimestralmente (ibandronato 3 mg ou pamidronato 30 mg) ou anualmente (infusão de 5 mg de zoledronato). A absorção oral é reduzida pela presença de alimentos e, portanto, os bifosfonatos são melhor absorvidos quando tomados no estômago vazio e, idealmente, antes do café da manhã.

Contra-indicações e efeitos colaterais

O uso de bisfosfonatos orais é contraindicado em pacientes com função renal reduzida, doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) ou doença ulcerosa péptica. Preparações intravenosas podem ser usadas em pacientes com DRGE e pacientes com úlcera péptica. Irritações gástricas e esofágicas são efeitos adversos importantes dos bisfosfonatos. A irritação esofágica pode ser reduzida com a ingestão adequada de água ao tomar a medicação e evitando-se deitar por meia hora após a ingestão do medicamento.

Irritação gástrica persistente pode exigir o uso de um inibidor da bomba de prótons ou mudar para um esquema de tratamento semanal ou mensal. Osteomalacia é um efeito colateral visto em particular com bisfosfonatos de primeira geração. O pamidronato está associado a febre e dor muscular após dose intravenosa inicial. O zoledronato está associado à toxicidade renal e requer monitorização da função renal. A necrose do osso da mandíbula é um efeito adverso raro observado com altas doses intravenosas de bisfosfonatos.

Calcitonina

A calcitonina é uma hormona polipeptídica que é normalmente secretada pelas células C da glândula tiróide, em resposta a um aumento do nível de cálcio no sangue. É obtido a partir de salmão é encontrado para ser mais potente e tem efeito mais duradouro sobre a regulação do cálcio do que a calcitonina humana. Atualmente várias preparações sintéticas ou recombinantes de calcitonina idênticas à calcitonina de salmão estão disponíveis para uso clínico. Verificou-se que a calcitonina produz uma melhoria significativa na osteoporose especificamente associada aos corpos vertebrais. É aprovado para uso em mulheres na pós-menopausa que estão na menopausa há mais de 5 anos com osteoporose estabelecida que não pode ser tratada com outros medicamentos.

Ações

A calcitonina promove a deposição de cálcio nos ossos (formação óssea) e reduz os níveis de cálcio no sangue. Verificou-se que aumenta a massa óssea e reduz as fraturas. A calcitonina também inibe a reabsorção óssea mediada pelo paratormônio. O uso contínuo de calcitonina, no entanto, pode resultar na redução da formação óssea. A suplementação de cálcio e vitamina D pode minimizar a redução na formação óssea do uso contínuo de calcitonina.

Dosagem

A calcitonina está disponível como spray nasal e como injeção para uso subcutâneo ou intramuscular. A injeção de calcitonina 100 UI administrada por via subcutânea ou intramuscular em dias alternados pode ser suficiente para proporcionar melhora na osteoporose dos ossos vertebrais. A dose intranasal recomendada é de um spray (200 UI) por dia. O spray nasal é idealmente administrado em narinas alternadas a cada dia. Recomenda-se a suplementação adequada de cálcio (por exemplo, carbonato de cálcio 1,5 g por dia) e vitamina D (400 unidades) com o uso de calcitonina para prevenir a perda de massa óssea com o tempo.

Efeitos colaterais

Desconforto gastrointestinal (náuseas e vômitos), reações no local da injeção, dores musculares, fadiga, edema, erupções cutâneas, etc, são alguns dos efeitos colaterais associados à calcitionina. Além desses efeitos colaterais, o spray nasal é especificamente associado ao nariz entupido, sangramento do nariz (epistaxe) e rinite. Reações alérgicas graves à calcitonina de salmão podem ocorrer raramente. Os efeitos benéficos da calcitonina podem ser monitorados periodicamente com as medidas da densidade óssea vertebral lombar. Também pode ser feito com marcadores bioquímicos de reabsorção óssea.

Análogo do Parathormone

O paratormônio ( hormônio paratireóideo – PTH) é secretado pelas glândulas paratireoides em resposta a uma queda nos níveis de cálcio no sangue. A teriparatida é uma forma recombinante da parte ativa do paratormônio. Está aprovado para uso em pacientes com osteoporose grave com alto risco de fraturas. É útil na osteoporose associada à menopausa em mulheres, no hipogonadismo em homens e na osteoporose associada à terapia com glicocorticóides. O uso de teriparatida está associado com redução significativa na incidência de fraturas e aumento da densidade mineral óssea.

Ações

O paratormônio aumenta os níveis de cálcio no sangue, mobilizando o cálcio dos ossos (reabsorção óssea). O paratormônio também aumenta a produção da forma ativa da vitamina D. A reabsorção óssea aumentada com paratormônio só é observada quando o nível de paratormônio é continuamente elevado. A administração intermitente de paratormônio estimula paradoxalmente a formação óssea.

Dosagem

Teriparatida é administrada em uma dose diária de 20 mcg por via subcutânea sobre a coxa ou abdômen. O nível sanguíneo de teriparatida é indetectável dentro de 3 horas após a administração. Isto sublinha o efeito da administração intermitente de paratormona. A teriparatida não é recomendada para uso por mais de 2 anos.

Contra-indicações e efeitos colaterais

O uso de teriparatida não é indicado em pacientes com risco de osteossarcoma, como pacientes com doença de Paget, como sugerido por alguns estudos em animais. Aumento da incidência de pedras nos rins, aumento dos níveis séricos de ácido úrico e cálcio, dor muscular e hipotensão com a dose inicial são efeitos colaterais importantes da teriparatida.

Denosumab

O denosumabe é aprovado para tratamento de mulheres osteoporóticas na pós-menopausa, pacientes com osteoporose em terapia de privação androgênica para câncer de próstata e pacientes com osteoporose em terapia com inibidor de aromatase para câncer de mama que apresentam alto risco de fraturas. A terapia com denosumabe é encontrada para reduzir a incidência de fraturas vertebrais e de quadril em mulheres com osteoporose pós-menopausa. Incidências de fraturas vertebrais foram reduzidas em câncer de próstata e pacientes com câncer de mama com osteoporose resultante da respectiva terapia antineoplásica.

Ações

O denosumabe é um anticorpo monoclonal humano que tem como alvo o ‘receptor ativador do fator nuclear kappa-B ligante’ (RANKL). Ele se liga ao RANKL e impede sua ativação. O RANKL é essencial para a formação, funcionamento normal e sobrevivência dos osteoclastos. Isso resulta em redução da reabsorção óssea e aumento da massa óssea. O denosumabe é administrado por via subcutânea a cada 6 meses na parte superior do braço, coxa ou abdômen, na dose de 60 mg. A suplementação de cálcio e vitamina D é essencial junto com a terapia com denosumabe.

Efeitos colaterais

As reações adversas mais comuns observadas com o denosumabe são dor nas costas, dor muscular, hipercolesterolemia e cistite. Infecções graves, reações cutâneas, hipocalcemia e necrose do osso da mandíbula são alguns efeitos colaterais graves associados ao uso de denosumabe.

Estrógenos

A redução nos níveis de estrogênio é inquestionavelmente considerada a principal razão por trás da osteoporose pós-menopausa. A reposição de estrogênio previne a perda óssea aumentada durante o período inicial da pós-menopausa. Também aumenta marginalmente a densidade óssea em mulheres na pós-menopausa. As preparações de estrogênio usadas para a TRH são estradiol, etinil estradiol ou estrogênios conjugados em combinação com ou sem progestágenos (como noretindrona, medroxiprogesterona).

Ações

Os receptores de estrogênio estão presentes no osso. Esses receptores têm influência direta no desenvolvimento ósseo e no seu turnover. Os estrogênios também reduzem os efeitos de reabsorção óssea do paratormônio e aumentam os níveis de vitamina D ativa no sangue. As mulheres na pós-menopausa costumavam ser tratadas mundialmente com estrogênio por essas razões. Isso é popularmente conhecido como terapia de reposição hormonal (TRH). No entanto, a abordagem da TRH é atualmente desencorajada, uma vez que o uso prolongado de estrogênio foi associado a sérios desfechos adversos.

Efeitos colaterais

Os efeitos deletérios ligados à TRH a longo prazo incluem aumento do risco de doença cardíaca e câncer de mama. Os estrogênios quando usados ​​isoladamente por muito tempo também aumentam o risco de câncer endometrial. Isso é prevenido pela adição de progestina aos ciclos de estrogênio da HRT. A terapia estrogênica está associada com dor abdominal, inchaço, náusea, vômito, sangramento ou mancha vaginal, edema periférico, sensibilidade mamária e aumento dos seios. Atualmente, o uso da TRH é reservado apenas para o manejo de curto prazo dos sintomas da menopausa. Os SERMs proporcionam benefícios semelhantes, como os estrogênios, sem causar esses efeitos prejudiciais.

Moduladores seletivos do receptor de estrogênio (SERMs)

Os moduladores seletivos do receptor de estrogênio (SERMs) são drogas que produzem um efeito semelhante ao estrogênio sem ter efeitos adversos a longo prazo, como os estrogênios. O raloxifeno é um SERM que foi aprovado para uso oral no tratamento da osteoporose. Não é tão eficaz quanto o estrogênio na prevenção ou no tratamento da osteoporose pós-menopausa. O raloxifeno efetivamente protege contra fraturas vertebrais, mas oferece menos proteção a outros ossos.

Ações

Os efeitos dos SERMs são os mesmos que os discutidos acima sob estrogênios.

Dosagem

O raloxifeno é administrado numa dose diária de 60 mg.

Efeitos colaterais

O raloxifeno não oferece efeitos benéficos na prevenção de ondas de calor da menopausa. Às vezes, o raloxifeno pode agravar os sintomas vasomotores da menopausa. Além dos benefícios, o uso de raloxifeno também está associado ao aumento do risco de tromboflebite observado com estrogênios. É contra-indicado em pacientes com risco de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar. Outros efeitos adversos observados com o uso de raloxifeno incluem cãibras nas pernas, ondas de calor, edema e dores articulares.