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O que é uma hérnia hiatal?
Uma hérnia de hiato , também conhecida como hérnia de hiato , é a protrusão anormal da parte superior do estômago para a cavidade torácica através de um defeito no diafragma. A incidência de hérnia de hiato aumenta com a idade e é bastante prevalente na faixa etária acima de 50 anos. Muitos casos de hérnia hiatal são silenciosos (assintomáticos).
Tipos de hérnia hiatal
Existem, em geral, dois tipos de hérnias hiatais, uma hérnia hiatal deslizante ou rolante, mas é possível ter um tipo misto, que é uma combinação de uma hérnia hiatal deslizante e rolante. :
- Tipo I ou hérnia hiatal deslizante
- Tipo II ou hérnia hiatal rolante ou hérnia hiatal paraesofágica
- Tipo III ou “ hérnia hiatal mista ”
Hérnia de hiato deslizante
A hérnia de hiato deslizante (tipo I) é o tipo mais comum, representando cerca de 95% dos casos. Em uma hérnia hiatal deslizante, a junção gastroesofágica não é mantida na cavidade abdominal, mas é permitida a movimentação para frente e para trás (deslizamento) entre a cavidade torácica e abdominal. Isso, juntamente com a pressão negativa na cavidade torácica, pode resultar em enfraquecimento do esfíncter esofágico inferior (EEI). Isso permite o fluxo de volta do conteúdo do estômago para o esôfago ( refluxo ácido ). O risco de refluxo aumenta com o tamanho da hérnia.
Hérnia hiatal de rolamento
A hérnia de hiato (tipo II) é um tipo de hérnia paraesofágica e é responsável por 4% a 5% das hérnias de hiato. Os defeitos nas hérnias hiatais tipo II são geralmente grandes. A junção gastroesofágica permanece fixa na posição normal no abdome, mas o defeito hiatal permite a protrusão das vísceras abdominais no tórax.
Uma parte do estômago (geralmente o fundo) hernia através do defeito e permanece ao lado do esôfago. O tórax tem uma pressão negativa em comparação com a cavidade abdominal, e isso facilita a herniação visceral abdominal (protrusão) no tórax. Raramente parte do cólon ou do baço pode passar pelo defeito hiatal.
Hérnia hiatal mista
Uma hérnia hiatal do tipo III é uma hérnia paraesofágica com características combinadas de hérnia hiatal deslizante e rolante. Na hérnia hiatal tipo III, a junção gastroesofágica pode deslizar para o tórax e o fundo do estômago (ou cólon) está livre para rolar para o tórax.
Sintomas de uma hérnia hiatal
Muitos casos de hérnia hiatal são assintomáticos, o que significa que a pessoa não apresenta sintomas. Os sintomas típicos de uma hérnia de hiato incluem azia, regurgitação, dor abdominal e torácica e náusea crônica .
Azia
No entanto, a maioria dos pacientes com hérnia de hiato deslizante (tipo I) e hérnia paraesofágica / rolante (tipo II) tem doença do refluxo gastroesofágico ( DRGE ) associada . Hérnias pequenas, especialmente pequenas hérnias deslizantes, são menos freqüentemente associadas ao refluxo, mas o risco de DRGE aumenta com o tamanho da hérnia. A DRGE geralmente apresenta azia crônica, mas outros sintomas como náusea e arrotos excessivos também podem estar presentes.
Regurgitação
Os sintomas geralmente começam com azia e progridem lentamente para regurgitação de alimentos digeridos. O início da regurgitação indica uma hérnia de hiato crescente. Com a progressão da hérnia, a regurgitação se torna severa, chegando até mesmo aos estágios em que uma pessoa pode ser incapaz de se curvar sem experimentar regurgitação.
A descoloração dos dentes ( dentes amarelados) pode ser observada em pacientes com DRGE grave de longa data com regurgitação do conteúdo gástrico para a boca. Alguns pacientes com hérnias paraesofágicas grandes também podem desenvolver sintomas respiratórios como tosse , chiado e estão freqüentemente associados ao refluxo laringo-faríngeo (refluxo LPR ).
Dor
Os órgãos herniados podem resultar em dor abdominal ou torácica (epigástrica e retroesternal) devido a torção ou distensão. O revestimento do estômago (mucosa gástrica) pode sustentar a lesão isquêmica no seguimento de tais eventos e pode resultar em sangramento . Sangramento gastrointestinal superior prolongado ou grave pode levar à anemia .
Dificuldade em Engolir
As hérnias paraesofágicas são mais comumente associadas à dificuldade de engolir ( disfagia ). Isso é mais pronunciado com alimentos sólidos do que com líquidos. A disfagia é frequentemente devida à obstrução mecânica da passagem do alimento, que pode ser decorrente de obstrução gástrica ou esofágica recorrente ou agudamente desenvolvida.
Diagnóstico de uma hérnia de hiato
- Uma história de DRGE , especialmente com regurgitação grave, deve levantar a suspeita de uma hérnia de hiato.
- Muitas vezes uma hérnia de hiato é diagnosticada durante a investigação de rotina de queixas gastrointestinais superiores, como um estudo de contraste radiológico do esôfago.
- Uma endoscopia digestiva alta é realizada para avaliar a lesão da mucosa e avaliar qualquer perda de sangue.
- A manometria é feita para avaliar a eficácia do peristaltismo e a pressão do esfíncter esofágico inferior (EEI).
- O monitoramento do pH gástrico é um teste opcional e ajuda a quantificar o refluxo.
Complicações da hérnia hiatal
- A estenose esofágica é um estreitamento anormal do esôfago e pode surgir do refluxo crônico . O reparo do esôfago encurtado requer alongamento com procedimentos como a técnica de duplo grampo.
- O esôfago de Barrett é uma condição pré-cancerosa em que a exposição crônica ao refluxo gástrico altera o revestimento epitelial do esôfago (do epitélio escamoso ao epitélio colunar).
- As aderências dos órgãos abdominais podem se desenvolver entre o saco herniário em uma hérnia paraesofágica de longa duração. Isso pode levar ao encarceramento, obstrução intestinal ou estrangulamento.
- O sangramento gastrointestinal pode resultar de lesão no revestimento da mucosa e, em casos crônicos, pode levar à anemia .
- Complicações respiratórias como discutidas no refluxo laringo-faríngeo podem surgir com o refluxo crônico. Grandes hérnias podem prejudicar a expansão pulmonar, levando a mais problemas respiratórios.
Tratamento de Hérnia Hiatal
Pacientes assintomáticos não necessitam de tratamento para uma hérnia de hiato. A abordagem do tratamento pode depender da gravidade dos sintomas e complicações da hérnia hiatal .
Dieta e Estilo de Vida
Casos com apenas sintomas leves de DRGE podem ser tratados com medidas dietéticas e de estilo de vida, conforme descrito na dieta de refluxo ácido . O ponto principal inclui:
- Evite deitar-se ou dormir imediatamente após uma refeição.
- Refeições freqüentes menores devem substituir grandes refeições.
- Pare de fumar cigarros.
- Evite usar roupas apertadas que restringem o abdômen
- Eleve a cabeceira da cama.
Medicação
Em pacientes com DRGE moderadamente sintomáticos, a terapia medicamentosa é recomendada juntamente com mudanças na dieta e no estilo de vida, como mencionado acima. A terapia medicamentosa tem como alvo a supressão da secreção ácida gástrica, que reduz a lesão do revestimento esofágico. Isso inclui o uso de:
As drogas pró-cinéticas aumentam a motilidade gastrointestinal e facilitam o esvaziamento mais rápido do estômago. Pacientes com sintomas persistentes após uma terapia de supressão ácida de 6 semanas requerem avaliação adicional. O tratamento médico dos sintomas de pacientes com hérnia de hiato com inibidores da bomba de prótons e agentes de motilidade reduziu drasticamente o número de pacientes que necessitaram de tratamento cirúrgico.
Cirurgia
A cirurgia é recomendada em pacientes com hérnia severamente sintomática, pacientes com lesões esofágicas graves, como uma estenose esofágica e úlceras hemorrágicas, e pacientes com esôfago de Barrett. Pacientes que não respondem à terapia medicamentosa ou com freqüentes recaídas durante a medicação também podem ser considerados para o tratamento cirúrgico como uma opção.
Várias técnicas cirúrgicas são usadas para corrigir a hérnia hiatal.
- A fundoplicatura de Nissen (envoltório de 360 graus) é o procedimento cirúrgico de escolha para a maioria dos pacientes. O fundo do estômago é enrolado na extremidade inferior do esôfago por cirurgia laparoscópica (preferida) ou cirurgia aberta. Isso evita o refluxo ácido gástrico e a protrusão do estômago através de defeito no diafragma. Uma fundoplicatura parcial pode ser realizada quando a motilidade esofágica não é satisfatória. As abordagens baseadas em endoscopia recentemente desenvolvidas não têm sido eficazes no tratamento da hérnia de hiato
- O reparo de hérnia paraesofágica por laparoscopia é razoavelmente seguro e associado a menos complicações e recorrências do que as abordagens abdominais abertas. O uso de uma tela sintética é limitado por erosões, ulcerações e estenoses esofágicas ocasionais associadas ao seu uso. No entanto, a malha biológica absorvível recém-introduzida pode ser usada em certas grandes hérnias hiatais.
Complicações da cirurgia de hérnia hiatal
As complicações relacionadas de uma cirurgia de hérnia de hiato incluem pneumotórax, lesão do fígado, baço ou órgãos viscerais ocos, íleo paralítico, dificuldade em engolir, retenção de urina e infecção da ferida na incisão. Há 5% de chance de falha da cirurgia e persistência dos sintomas.
